Cancer de la Prostate

Bonjour, vous présentez actuellement ce que l'on appelle une récidive biologique de votre cancer de prostate. Cette évolution est bien connue et courante compte tenu de votre histoire clinique. Votre cancer a été contrôlé pendant plus de 10 ans par la combinaison des traitements locaux (chirurgie et rayons). Actuellement, d'après votre PSA, le cancer est en cours de récidive et un traitement va être nécessaire.

Le but des examens qui vous ont été prescrits est de déterminer le meilleur traitement en évaluant s'il existe une zone identifiable de la récidive qui pourrait faire l'objet d'un traitement (chirurgie ou rayons). Si les examens n'identifient pas de « cible » (ce qui est le cas le plus fréquent), il faudra alors envisager un traitement général (systémique) par hormonothérapie.

D'une manière générale, le pronostic du cancer de prostate à votre stade reste bon, mais nécessitera cependant très probablement un traitement au long cours.

Concernant le stade de votre maladie, il me manque les données du toucher rectal pour déterminer exactement le stade. Si celui-ci est normal, il s'agirait d'un stade T1c plutôt que d'un T2a qui signe une anomalie localisée au toucher rectal.

Concernant le risque de votre tumeur, en effet si le toucher rectal est normal ou retrouve une anomalie sur moins de la moitié d'un lobe, votre tumeur est à classer comme de faible risque.

En cas de tumeur de faible risque, le « traitement » de référence aujourd'hui repose sur la surveillance active. La chirurgie ou la curiethérapie sont des options valides mais de 2e intention. Si vous êtes inquiet des effets secondaires des traitements comme la chirurgie, la surveillance active est donc probablement la meilleure option (sous réserve qu'il s'agisse bien d'un faible risque).

L'objectif de la surveillance active est d'éviter les effets secondaires d'un traitement, voire de le retarder, en ne traitant que si le cancer change de catégorie pronostique.

Les données des études les plus récentes nous permettent aujourd'hui de savoir que la surveillance active bien conduite pour les cancers de faible risque ne fait pas augmenter le risque de progression métastatique ni de décès par cancer de prostate. Même en cas de progression avec nécessité de traitement en cours de surveillance active, le traitement différé apporte les mêmes résultats à long terme qu'un traitement immédiat. Pour ce qui est des modalités de surveillance active, oui, il est nécessaire de réaliser une nouvelle série de biopsies pour confirmer que les premières n'ont pas sous-évalué la tumeur. Idéalement ces biopsies doivent être réalisées de façon ciblée, guidées par les résultats d'une IRM, afin de réduire leur nombre et augmenter la qualité des prélèvements.

Pour ce qui est des résultats de la chirurgie, ils dépendent de nombreux facteurs. L'incontinence urinaire permanente ou totale est rare, inférieure à 2 % un an après la chirurgie ; en revanche une incontinence transitoire en postopératoire est fréquente et récupère le plus souvent au cours des mois qui suivent l'intervention grâce à une rééducation adaptée. Concernant les érections, là encore les résultats sont très variables et dépendent fortement de la qualité des érections préopératoires. Il est cependant communément admis que plus de la moitié des hommes opérés verront leurs érections impactées en postopératoire.

Enfin, si vous souhaitez un deuxième avis au CHU, les délais sont relativement courts : vous pourrez avoir un rendez-vous au Centre hospitalo-universitaire de la prostate d'ici la fin du mois de juillet ou début août. Vous pouvez contacter le 02 32 88 58 88 ou le 02 32 88 66 67 pour prendre rendez-vous. Aucun besoin de refaire tout le parcours à condition que vous apportiez les résultats avec vous.

La prostatectomie nécessite entre 2 et 5 jours d'hospitalisation selon les habitudes du service qui vous opère.

Les deux principaux effets secondaires postopératoires sont les possibles fuites d'urines (incontinence urinaire), le plus souvent transitoires pendant quelques semaines ou mois suivant l'intervention ; une récupération est donc le plus souvent possible. Classiquement 90 % à 95 % des patients sont secs un an après l'intervention et moins de 5 % présentent des fuites sévères invalidantes, pour lesquelles des solutions chirurgicales existent.

Concernant les érections, là encore les résultats sont très variables et dépendent fortement de la qualité des érections préopératoires. Il est cependant communément admis que plus de la moitié des hommes opérés verront leurs érections impactées durablement en postopératoire.

Si une chirurgie est envisagée, le plus souvent aucun traitement complémentaire n'est nécessaire, sauf dans le cas des cancers de haut risque pour lesquels une irradiation complémentaire et une hormonothérapie sont le plus souvent réalisées. Au stade localisé, il n'y a pas d'indication de chimiothérapie. En postopératoire, si aucun traitement complémentaire n'est nécessaire (cas le plus fréquent), un suivi du dosage du PSA est nécessaire pour le cancer, initialement tous les 6 mois. Par ailleurs, le suivi et l'encadrement de la récupération de la continence et des troubles de l'érection sont également organisés.

Dans votre cas, votre PSA est très faible et a très bien répondu au traitement hormonal. Plus que sa valeur brute, c'est la cinétique de celui-ci qui est importante ; pour vous, cette décroissance très importante est tout à fait rassurante et la preuve du bon contrôle du cancer par le traitement hormonal. Tout est donc dans la norme à ce stade.

Avant de réaliser les biopsies prostatiques, il est indispensable de pratiquer une IRM prostatique (recherche d'une lésion cible suspecte) et un dosage de contrôle du PSA : une élévation de celui-ci est possible suite à un épisode infectieux lors de la colique néphrétique.

Il convient de poursuivre un suivi régulier de votre vessie neurologique par un urologue, au moins de façon annuelle. Les auto-sondages ne constituent pas un facteur de risque pour le cancer de prostate ; néanmoins, compte tenu du risque de prostatite chronique, il serait intéressant de contrôler votre PSA.

Les deux principales complications de la prostatectomie radicale sont l'incontinence urinaire et l'impuissance sexuelle. Si une incontinence urinaire invalidante persiste à distance de la chirurgie malgré une rééducation adaptée renforçant le verrouillage périnéal, il convient de l'évaluer (pad-test des 24 h), voire de réaliser un bilan urodynamique pour envisager une éventuelle chirurgie correctrice : pose de bandelette sous-urétrale, ballonnets péri-urétraux, voire au maximum l'implantation d'un sphincter artificiel urinaire.

Sur le plan sexuel, en cas d'échec du traitement médicamenteux (Viagra ou Cialis), il est préconisé de réaliser des injections intra-caverneuses d'Edex, permettant le plus souvent d'obtenir des érections provoquées satisfaisantes tout en évitant une fibrose irréversible et progressive des corps caverneux.