Formulaire d’opposition à l’utilisation des données de santé pour la recherche

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à renseigner uniquement si le patient est mineur, sous tutelle ou curatelle :

MadameMonsieur

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Exprimer votre opposition :

Je soussigné(e) en qualité de :
Vous-même en tant que patient majeur (âgé de 18 ans ou plus).Vous-même en tant que patient mineur (âgé entre 15 et 18 ans).Parents d’un enfant mineur.Personne de confiance choisie par le patient.Tuteur du majeur protégé.

M'oppose pour moi-même ou pour la personne que je représente :
À l'utilisation des données de santé pour la recherche.Au transfert des données de santé dans l'entrepôt de données de santé de Normandie (EDSaN) du CHU de Rouen.À l'utilisation et la conservation de prélèvements biologiques à des fins de recherche.À être recontacté.e dans le cadre de la recherche.

Les données personnelles assorties d’un astérisque (*) sont obligatoires, si vous ne nous les communiquez pas, nous ne pourrons donner suite à votre demande. Les informations recueillies par le CHU de Rouen sont nécessaires à la gestion des demandes d’exercice de droit. Elles sont enregistrées et transmises aux services du CHU de Rouen susceptibles d’intervenir dans le traitement de votre demande. Ces informations sont conservées pendant cinq (5) ans à compter de la fin de l’année civile de votre demande.
En savoir plus sur la gestion de vos données et vos droits.

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