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Préservation de la fertilité hors champ du cancer : pourquoi, pour qui et comment ?

La préservation de la fertilité s’est initialement développée dans le champ du cancer avant d’être proposée hors de ce champ.
Des traitements médicamenteux gonadotoxiques (agents alkylants, certains traitements immunosup¬presseurs…) peuvent être proposés dans les pathologies hématologiques non malignes, les maladies du système immunitaire (SEP…), en dermatologie…indiquant une préservation de la fertilité en amont.
Une préservation de la fertilité peut également être réalisée avant allo- ou autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.
La chirurgie gonadique est une indication au recours aux techniques de préservation de la fertilité.
Enfin, les atteintes congénitales de la gonade, le plus souvent d’origine génétique, peuvent altérer prématurément la production de gamètes matures responsables d’une perte prématurée des spermatogonies souches entraînant une azoospermie non obstructive chez l’homme et des follicules primordiaux entraînant une insuffisance ovarienne prématurée chez la femme.

Chez l’homme

Après la puberté, la préservation de la fertilité est ainsi proposée :
– avant toute intervention chirurgicale ou maladie chronique susceptible d’entraîner une anéjaculation ou une éjacula¬tion rétrograde (résection transuréthrale de la prostate, intervention sur le col de la vessie, diabète insulino-dépendant)
– chez les blessés médullaires, dans l’année qui suit l’accident (risque de dysfonction érectile et éjaculatoire et d’infections urinaires récurrentes pouvant entraîner une dégradation progressive des paramètres spermatiques, recueil de sperme à l’aide de vibromasseur)
– avant une stérilisation chirurgicale à visée contraceptive (vasectomie)
– avant une chirurgie bariatrique chez les patients obèses
– en cas d’intervention chirurgicale sur les testicules ou les voies excrétrices spermatiques (tumeur bénigne du testicule, traitement chirurgical de l’orchi-épididymite, torsion testiculaire, cure de cryptorchidie tardive, choc testiculaire, cure de varicocèle)
– en cas de diagnostic de sclérose en plaque
– avant introduction de certains traitements médicamenteux gonadotoxiques (agents alkylants, certains traitements immunosup¬presseurs…) pouvant être proposés dans les pathologies hématologiques non malignes, les maladies du système immunitaire (SEP…), en dermatologie…
– avant allo- ou autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.
– en cas d’azoospermies obstructives après recueil chirurgical de spermatozoïdes dans les voies excrétrices spermatiques
– dans les azoospermies non-obstructives par biopsie chirurgicale testiculaire ;
– en cas d’altérations spermatiques susceptibles de s’aggraver au cours du temps et pouvant conduire à une azoospermie (oligozoospermie sévère, syndrome de Klinefelter responsable d’une perte prématurée des spermatogonies souches entraînant fréquemment une azoospermie non obstructive, microdélétion du chromosome Y…)

Avant la puberté, deux autres indications plus exceptionnelles de préservation de la fertilité, en dehors du contexte de l’allo- ou autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, sont représentées :
– En cas de syndrome de Klinefelter
– en cas de cryptorchidie, la préservation de la fertilité étant pratiquée lors de l’orchidopexie du testicule de façon uni- ou bilatérale.

Techniques de préservation de la fertilité masculine

Chez l’homme pubère, la technique principale de préservation de la fertilité est représentée par le recueil et la congélation de spermatozoïdes par auto-masturbation après un délai d’abstinence de 3 à 5 jours maximum.
En cas d’échec au recueil, on peut proposer une aide par vibromassage (blessés médullaire +++).
Enfin ou chez les patients pré-pubères, un prélèvement testiculaire +/- épididymaire peut-être proposé.
Rarement un essai de recueil par électro-éjaculation sous anesthésie générale peut-être proposé.

Chez la femme

Après la puberté :
– Les pathologies de l’ovaire bénignes mais imposant un geste chirurgical doivent systématiquement faire se poser la question du retentissement de ce geste sur la fertilité future de la femme et proposer dans certaines situations l’indication d’une préservation de la fertilité :
o il peut s’agir de kystes ovariens unilatéraux ou bilatéraux bénins récidivants nécessitant des kystectomies itératives voire une ovariectomie uni-ou bilatérale
o d’une endométriose sévère avec chirurgie répétée, d’endométriomes ovariens récidivants uni- ou bilatéraux
o d’une torsion de l’ovaire
o En cas de syndrome de Turner responsable d’une perte prématurée des follicules primordiaux entraînant une insuffisance ovarienne prématurée chez la femme.
– En cas d’insuffisance ovarienne prématurée ou d’histoire familiale d’insuffisance ovarienne prématurée avec +/- prémutation du gène FMR1 sont également des indications potentielles à la préservation de la fertilité.

Techniques de préservation de la fertilité féminine

Chez la femme, différentes techniques de préservation de la fertilité sont envisageables de manière isolée ou associée : la congélation d’ovocytes matures et/ou d’embryons ou la congélation de tissu ovarien.

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