Pré admission

Préadmission

Votre rendez-vous est déjà fixé, vous pouvez nous transmettre vos documents 48 heures avant la date du rendez-vous afin de préparer votre admission ou consultation.
Un mail de confirmation vous sera envoyé.

Merci de préparer les pièces justificatives suivantes, elles vous seront demandées au cours de la procédure :

Une pièce d'identité avec photographie.
Un justificatif de domicile de moins de 3 mois.
Votre carte mutuelle.

(*) Champs obligatoires .

IDENTITE DU PATIENT

Nom de naissance *:

Prénom*:

Date de naissance*:

Joindre une pièce d'identité recto-verso:

Le patient est il mineur ? *:

Nom d'usage:

Sexe*:

Situation de famille *:

Nom du responsable légal*:

Date de naissance du responsable légal*:

Prénom du responsable légal*:

COORDONNEES DU PATIENT

N° et nom de rue *:

Ville*:

Téléphone 1*:

E-mail*:

Code postal*:

Téléphone 2:

Joindre une attestation de domicile de moins de trois mois :

COUVERTURE SOCIALE DU PATIENT

Numéro de sécurité sociale *:

Bénéficiaire d'une mutuelle : *:

Bénificiaire de l'AME *:

Venue dans le cadre d'une ALD*:

Nom du medecin traitant déclaré:

Bénénificiaire de la CMU : *:

Joindre votre carte vitale et votre carte de mutuelle:

VOTRE RENDEZ-VOUS

Hospitalisation ou consultation ? *:

Date de venue*:

Souhaitez vous une chambre particulière ?

Numéro de l' unité de soin (UF indiquée sur votre convocation ou par téléphone) *:

Lieu du rendez-vous *:

La spécialité :

Joindre la convocation