Transport du donneur d'organes
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[Menu Général]	Texte rédigé par le Dr Goldstein et présenté à la conférence d'experts de la SFAR

Le transport du sujet en état de ME est par définition un transport en situation critique. Cette période est potentiellement dangereuse car la procédure de transfert génére ses propres complications [1]. Mais aux risques propres du transport, s’ajoute ici le maintien d’un objectif initial clairement défini : assurer des conditions de transport qui ne pénaliseront en aucun cas la réussite des prélèvements et le devenir des greffes d’organes. Le médecin transporteur doit toujours ainsi se positionner dans le cadre d’un prélèvement multiorganes. Aucune des décisions prises pendant la procédure de transfert ne doit interférer avec le futur prélèvement. L’équipe médicale qui aura donc à prendre en charge ce type de patient doit donc non seulement connaître l’éventuel retentissement du transport chez un patient en situation critique mais également les éléments essentiels de gestion clinique de la mort encéphalique ainsi que les bouleversements qui affectent le malade [2].

RETENTISSEMENT DU TRANSPORT SUR LE PATIENT.

De nombreuses études ont démontré quels étaient les effets délétères du transport sur les malades de réanimation [3]. Les complications sont nombreuses et peuvent s’associer. Il s’agit le plus souvent de variations tensionnelles, de la survenue d’arythmie, de modifications de l’hématose, d’obstruction des voies aériennes et d’arrêt circulatoire. Le monitorage doit donc être à la hauteur de ces complications potentielles et ce quelle que soit la durée du transfert. Oxymètre de pouls, capnographe, surveillance hémodynamique y compris invasive, bien sûr éléctrocardioscope et défibrillateur doivent toujours être disponibles. Le simple changement de position peut également influencer la distribution du volume sanguin circulant et le débit cardiaque ainsi que la mécanique ventilatoire. De telles interférences surviennent par exemple lorsque le patient est brutalement incliné, lorsqu’un virage est abordé trop rapidement que ce soit sur la route, dans le couloir d’un hôpital ou bien lorsqu’une ambulance de réanimation ou un ascenseur freinent trop rapidement imposant au patient une véritable épreuve de décélération. Le circuit qu’il soit intra ou inter-hospitalier doit dont être préparé, analysé et sécurisé. Cette démarche préalable est totalement intégrée à la procédure de transport.

QUELLES PARTICULARITES ET QUELS OBJECTIFS POUR LE TRANSPORT DU PATIENT EN MORT CEREBRALE

Pour le médecin ayant en charge ce transfert les objectifs de sécurité se déterminent ici en impératifs [4]. Les conditions de transport doivent au maximum tenir compte des impératifs du prélèvement. L’ensemble des grandes fonctions doit être parfaitement contrôlé :

· hémodynamique,

· ventilation,

· métabolique,

· thermique et coagulation.

Contrôler la posture.

Par définition l’état circulatoire du patient est précaire. Les volumes liquidiens sont drainés vers les parties déclives. Comme les réflexes barorécepteurs proprioceptifs musculaires et l’activité labyrinthique ont disparu, l’effet des chocs et des grands mouvements sont amplifiés et susceptibles d’entraîner un arrêt circulatoire par désamorçage. Tout doit être fait pour limiter les effets du transport sur l’organisme : en particulier l’utilisation d’un matelas à dépression, véritable système tampon, est systématique quelle que puisse être la durée du transfert ou sa distance. La conduite du vecteur de transport doit donc être adaptée et le pilote parfaitement averti. Ce vecteur pouvant être un brancard, une ambulance de réanimation ou un hélicoptère.

Contrôler la ventilation.

La ventilation mécanique est bien sûr nécessaire mais comme la production de CO2 est faible chez ces patients par chute de l'activité métabolique, il faut éviter l’hyperventilation fréquente en transport et ses conséquences défavorables sur l’inotropisme cardiaque. Ceci justifie en particulier la surveillance systématique du CO2 expiré. Les paramètres ventilatoires doivent être identiques pendant toute la durée de prise en charge. L’hyperoxie n’est pas un objectif en soi. L’éventualité d’un prélèvement pulmonaire conduit aux respects de certaines précautions : la FiO2 est identique à celle choisie avant le transfert, le volume courant est en règle de 8 à 10 mL.kg-1 et la fréquence respiratoire entre 12 et 16 cycles.mn-1. La pression d’insufflation ne doit pas excéder 25 cm H2O afin d’éviter tout barotraumatisme. Une pression expiratoire positive d’environ 5 cm H2O peut être discutée afin d’éviter les atéléctasies ou pour lutter contre l'oedème pulmonaire. L’asepsie la plus rigoureuse, chirurgicale, doit être assurée lors des aspiration trachéales [5]. Le respirateur de transport doit donc pouvoir satisfaire à l’ensemble de ces exigences.

Contrôler l’état circulatoire [6]

Ce contrôle passe par le maintien d’une pression artérielle systolique supérieure à 100 mmHg, d’une pression artérielle diastolique supérieure à 50 mmHg ou d’une pression artérielle moyenne supérieure à 60 mmHg. La fréquence cardiaque doit être inférieure à 100 b.mn-1. Tous les éléments de surveillance hémodynamiques invasifs mis en oeuvre avant la procédure de transfert devraient être utilisés pendant cette période critique afin d’affiner l’expansion volémique en fonction des paramètres hémodynamiques constatés. La compensation des pertes liquidiennes induites par le diabète insipide ne doit pas pour autant être mésestimée, la survenue d’une arythmie liée à un déséquilibre ionique peut survenir à tout moment. Le maintien d’une perfusion viscérale optimale est impérative. Devant l’apparition d’une défaillance cardiaque l’utilisation d’amines vasoactives peut s’imposer, dans ce cas la préférence en première intention ira à la Dobutamine ou la Dopamine. Les agents alpha-sympathicomimétiques comme l’adrénaline ou la noradrénaline ne seront utilisés qu’en dernier recours et après certitude du rétablissement volémique. Ici aussi le monitorage doit donc être conséquent et aucun transfert ne sera débuté avant que celui-ci ne soit réuni et qu’au moins deux bonnes voies d’abord vasculaire n’aient été sécurisées.

Contrôler l’équilibre thermique.

Il s’agit ici plus de prévention que de correction. La prévention de l’hypothermie est essentielle car elle peut éviter arythmies et défaillance circulatoire. L’hypothermie peut être majorée par la perfusion de liquides non réchauffés. Le monitorage de la température par sonde rectale ou oesophagienne est souhaitable et ici aussi quelle que soit la durée du transfert. Le réchauffement externe du patient est impératif, en particulier la cellule sanitaire en cas de transfert inter-établissement doit être préalablement chauffée .

STRATEGIE DU TRANSPORT DU PATIENT EN MORT ENCEPHALIQUE.

Ces transferts peuvent être inter-hospitaliers. Ceux ci devraient largement diminuer au profit d’une politique de prélèvement sur les lieux de constat de la mort. Ces transferts doivent être réalisés par le réseau SAMU-SMUR dans les meilleures conditions de prise en charge [7]. Dans le cadre de la régulation médicale, ils doivent être considérés comme prioritaires. Le temps pénalise le devenir du prélèvement, la réanimation doit être la plus courte possible. Ces demandes de transfert ne doivent donc pas attendre et bénéficier, en plus d’une équipe médicale avertie et formée, du moyen de transport le plus adapté et le moins pénalisant. L’indication d’un transfert sanitaire héliporté doit chaque fois être envisagée.

Ces transferts peuvent être intra-hospitaliers. Ils ne sont pas pour autant moins dangereux et la première des priorités ici est de les éviter. Le seul transfert incontournable est celui qui achemine le patient depuis l’unité de réanimation vers le bloc opératoire. Les transports de l’unité de réanimation vers une unité de diagnostic sont faussement rassurants et donc particulièrement dangereux [1]. Les conditions de surveillance du patient, la qualité et la formation de l’équipe médicale de transfert doivent être identiques à celles exigées pour un transfert inter-hospitalier. Si l’établissement hospitalier est pavillonnaire et s’il dispose d’un SMUR, celui ci assurera le transport. Si l’établissement n’est pas pavillonnaire ou si il ne dispose pas de SMUR le transfert devra être effectué par une équipe identifiée dans le cadre de procédures pré-établies.

Avant chaque transfert, il convient de s’assurer de disposer de l’intégralité du dossier du patient, en particulier des éléments susceptibles d’intervenir dans la décision de prélèvements. Un contact ultime avec l’équipe d’accueil doit être pris avant le départ du transfert. L’environnement technologique est conséquent mais indispensable [8]. Il comprend un respirateur de réanimation, un véritable monitorage cardio-vasculaire, des moyens de perfusion rapide, des moyens de lutte contre l’hypothermie, un capnographe, un oxymètre de pouls, un monitorage de la température.

BIBLIOGRAPHIE

1- Goldstein P, Diependaele JF, Joly R. Quelles pratiques pour le transport intrahospitalier des malades en situation critique. In. Actualités en réanimation et urgences, Arnette, Paris, 1998.281-290.

2- Scheinkestel C, Tuxen D, Cooper D, Butts W. Medical management of the potential organ donor. Anesth.Intens.Care, 1995 ;23 : 51-59 .

3- Dhondt E, Thys F, Meert P, El Gariani A, Arnould JP, Marion E. Incidents durant le transport du malade critique. in . Actualités en réanimation et urgences, Arnette, Paris. 1998, 267-289 .

4- Benayoun L, Cohen S, Aissa I . Etat de mort cérébrale et préparation du donneur d’organes .in . JL Pourriat et C.Martin . Principes de réanimation neurochirurgicale. Arnette Blackwell. Paris, 1995. 609-615 .

5- Leroy G, Gerard L. Mort cérébrale. In . K.Samii. Anesthésie Réanimation chirurgicale. 2ème Ed. Flammarion médecine science. Paris. 1996 . 1460-1467.

6- Riou B, Guesde R, Gourin JP. Réanimation du patient en état de mort cérébrale pour un prélèvement multiorganes . in . Conférences d’actualisation de la SFAR, Masson, Paris, 1994. 575-593.

7- Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. Recommandations concernant les transports médicalisés intra-hospitaliers. In . Recommandations de la SFAR. Paris, 1994.

8- Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. Recommandations concernant les transports médicalisés interhospitaliers. In . Recommandations de la SFAR. Paris, 1992.

21 Août 1998
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