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Libellé préféré : erreurs médicamenteuses;

Définition du MeSH : Erreurs à la prescription, à la délivrance ou à l'administration de médicaments dont le résultat est que le patient ne reçoit pas le médicament adéquate ou le dosage indiqué du médicament approprié. [Traduction effectuée avant 2008];

Synonyme CISMeF : erreur administration médicament; erreur de médication; Médicament, erreur administration;

Synonyme MeSH : erreurs de médicaments; erreurs de médication; Erreurs dans la prescription et l'administration des médicaments;

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Erreurs à la prescription, à la délivrance ou à l'administration de médicaments dont le résultat est que le patient ne reçoit pas le médicament adéquate ou le dosage indiqué du médicament approprié. [Traduction effectuée avant 2008]

N1-VALIDE
Interruptions de tâche lors de l’administration des médicaments
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2618396/fr/interruptions-de-tache-lors-de-l-administration-des-medicaments
Les interruptions de tâche lors de l’administration des médicaments sont des situations banalisées qui souvent font partie du quotidien et auxquelles les professionnels se sont habitués. Pourtant un grand nombre d’entre elles sont des situations à risques d’erreurs. La prise en compte de la culture de sécurité de l’équipe, de son fonctionnement ,et de l’organisation du travail, sont autant de facteurs à prendre en compte pour permettre une prise de conscience et faire identifier les situations les plus à risque pour lesquelles des actions collectives seront mises en œuvre. Après avoir diffusé en 2013 le guide « outils de sécurisation et d’auto évaluation de l’administration des médicaments », la HAS publie cette brochure complémentaire proposant une démarche, qui intègre la prise en compte du facteur humain et organisationnel, associée à des outils clés main...
2016
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
français
administration d'un médicament
préparations pharmaceutiques
interruption
sécurité des patients
évaluation du processus
recommandation de bon usage du médicament
enregistrement vidéo
information patient et grand public
erreurs médicamenteuses
facteurs de risque
gestion du risque
erreurs médicamenteuses
audit médical
assurance de la qualité des soins de santé

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N1-VALIDE
Previscan (fluindione) et Permixon (Serenoa repens) : confusion pouvant être à l’origine de manifestations hémorragiques parfois graves - Lettre aux professionnels de santé
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Previscan-R-fluindione-et-Permixon-R-Serenoa-repens-confusion-pouvant-etre-a-l-origine-de-manifestations-hemorragiques-parfois-graves-Lettre-aux-professionnels-de-sante
L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a été destinataire de plusieurs cas d'erreur de délivrance entre Permixon 160 mg (Serenoa repens) et Previscan 20 mg (fluindione) du fait d'ordonnances manuscrites peu lisibles. Ces erreurs de délivrance ont été pour certaines à l'origine de conséquences graves pour les patients (effets hémorragiques). Afin de limiter ces erreurs, les professionnels de santé sont invités à être particulièrement vigilants lors de toute prescription et délivrance de Permixon et/ou Préviscan. Les médecins sont notamment invités à mentionner distinctement sur l'ordonnance la DCI, le dosage, la forme pharmaceutique et à un inscrire le nom de marque en lettres capitales. En cas de doute, les pharmaciens sont invités à vérifier la prescription auprès du médecin...
2016
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
erreurs médicamenteuses
hémorragie
PREVISCAN
PREVISCAN 20 mg cp quadriséc
PERMIXON 160mg gél
PERMIXON
administration par voie orale
fluindione
extrait lipidostérolique de Serenoa repens
serenoa
Dispensation d'un médicament incorrect
phénindione
extraits de plantes

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N1-VALIDE
Pipettes et autres dispositifs d’administration des solutions buvables : 17 recommandations aux industriels pour limiter les erreurs médicamenteuses - Point d'Information
http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Pipettes-et-autres-dispositifs-d-administration-des-solutions-buvables-17-recommandations-aux-industriels-pour-limiter-les-erreurs-medicamenteuses-Point-d-Information
’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) poursuit les actions entreprises pour prévenir les erreurs médicamenteuses en lien avec l’utilisation des dispositifs d’administration (pipettes, compte-gouttes, cuillères-mesure ou autres) des médicaments sous forme de solutions buvables en flacons multidoses (hors produits homéopathiques). Elle publie ainsi des recommandations spécifiques à ces dispositifs à l’intention des industriels...
2016
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
solutions pharmaceutiques
erreurs médicamenteuses
Pipette
recommandation professionnelle
emballage de médicament
solutions pharmaceutiques
compte-gouttes
administration par voie orale
équipement et fournitures
Erreur de dose du médicament administré
industrie pharmaceutique

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N1-SUPERVISEE
Erreurs médicamenteuses chez les personnes âgées de plus de 60 ans institutionnalisées en Aquitaine-Poitou-Charentes
https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/erreurs-medicamenteuses-chez-les-personnes-agees-de-plus-de-60-ans-institutionnalisees-en-aquitaine-poitou-charentes
Les erreurs médicamenteuses dans les établissements d’hébergement pour les personnes âgées dépendantes (ÉHPAD) sont nombreuses. Dans ces établissements, le personnel infirmier prépare les médicaments prescrits, et les Centres Antipoison et de Toxicovigilance (CAPTV) sont souvent appelés à la suite de la survenue d’erreurs médicamenteuses chez les résidents de ces établissements. L’objectif de l’étude présentée ici était de décrire les causes des erreurs médicamenteuses les plus fréquentes survenant dans les ÉHPAD à partir des dossiers de l’année 2014 du CAPTV de Bordeaux (Aquitaine-Poitou-Charentes). Au cours de cette année, ce CAPTV a été interrogé en ce qui concerne 14 142 personnes dont 10 % avaient 60 ans ou plus. Parmi tous ces cas, la proportion de personnes institutionnalisées et victimes d’une erreur médicamenteuse était de 0,5 %, et, sur la totalité des patients victimes d’une erreur médicamenteuse, 21 % étaient âgés de 90 ans et plus. Un seul décès a été noté, et 9 % des patients étaient symptomatiques. Parmi les causes de l’erreur médicamenteuse se trouve : une erreur de préparation du pilulier, une erreur d’administration du traitement et une erreur de transcription ou de compréhension de l’ordonnance dans, respectivement, 38 %, 45 % et 3 % des cas. Cette erreur médicamenteuse repose sur trois facteurs essentiels : la prescription, la préparation et la délivrance. Pour limiter ces erreurs, le pharmacien d’officine, contribuant à la qualité et à l’adéquation de la prise en charge médicamenteuse des résidents, devrait donc être sollicité plus fréquemment pour approvisionner en médicaments les établissements de soins et les établissements médico-sociaux dont font partie les ÉHPAD.
2016
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Bulletin d'information toxicologique
Canada
français
article de périodique
établissements de soins de long séjour
erreurs médicamenteuses
erreurs médicamenteuses
sujet âgé

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N1-SUPERVISEE
Surdoses accidentelles chez la personne âgée : le flacon de comprimés mélangés
In Bulletin d’information toxicologique 2016;32(1):6-9
https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/surdoses-accidentelles-chez-la-personne-agee-le-flacon-de-comprimes-melanges
Les personnes de plus de 65 ans consomment de plus en plus de médicaments principalement à cause des maladies chroniques. La prise de plusieurs médicaments en même temps devient une cause de stress pour certaines personnes; elles ont peur d’oublier de les prendre ou encore elles ont peur de se tromper en les prenant. Même si le pilulier a fait ses preuves, plusieurs usent d’ingéniosité et improvisent leur propre système de gestion de médicaments. Les erreurs médicamenteuses liées au pilulier utilisé à la maison ou en institution sont bien connues, et des efforts sont faits pour remédier à cette problématique.
2016
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Bulletin d'information toxicologique
Canada
français
article de périodique
surdosage accidentel
mauvais usage des médicaments prescrits
administration par voie orale
erreurs médicamenteuses
surdosage médicamenteux
sujet âgé
comprimés
sujet âgé de 80 ans ou plus

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N1-VALIDE
Modification de la couleur des gélules de Duloxétine Mylan 30 mg et 60 mg, disponibles à partir de la semaine du 11 juillet 2016 dans les services hospitaliers - Lettre aux professionnels de santé
Information destinée aux pharmaciens hospitaliers
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Modification-de-la-couleur-des-gelules-de-Duloxetine-Mylan-30-mg-et-60-mg-disponibles-a-partir-de-la-semaine-du-11-juillet-2016-dans-les-services-hospitaliers-Lettre-aux-professionnels-de-sante
Les pharmaciens hospitaliers ont été informés de la mise à disposition la semaine du 11 juillet 2016, dans les établissements de santé, de gélules gastro-résistantes de duloxétine 30 mg et 60 mg du laboratoire Mylan. Elles sont de couleurs et de tailles différentes pour minimiser le risque d’erreur médicamenteuse par confusion entre les gélules de Duloxétine Mylan 60 mg et les gélules de Doliprane 500 mg Dans ce cadre, il est recommandé de limiter la coexistence des anciennes et nouvelles gélules au sein des services de soins...
2016
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
Chlorhydrate de duloxétine
erreurs médicamenteuses
DULOXETINE MYLAN 30 mg, gélule gastro-résistante
DULOXETINE MYLAN 60 mg, gélule gastro-résistante
recommandation professionnelle
administration par voie orale
DOLIPRANE 500 mg gél

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N1-VALIDE
Alerte - confusion entre produits. Posanol (posaconazole) - Formes posologiques orales non interchangeables
http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/bulletin/hpiw-ivps_2016-11-fra.php#a2-2
Les comprimés à libération retardée Posanol et la suspension orale Posanol ne sont PAS interchangeables. Les concentrations plasmatiques du posaconazole à la suite de l'administration de comprimés Posanol sont généralement plus élevées que celles obtenues avec la suspension orale de posaconazole...
2016
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Santé Canada
Canada
français
anglais
administration par voie orale
erreurs médicamenteuses
posaconazole
J02AC04 - posaconazole
avis de pharmacovigilance
Canada
antifongiques
comprimés
suspensions
préparations à action retardée
biodisponibilité
triazoles

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N1-VALIDE
Les événements qui ne devraient jamais arriver - Never Events
http://ansm.sante.fr/Dossiers/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Les-evenements-qui-ne-devraient-jamais-arriver-Never-Events/
Afin de sécuriser le circuit du médicament en établissement de santé, l'Agence s'est engagée aux côtés de la Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) pour établir une liste d'événements qui ne devraient jamais arriver. Ces événements sont des événements indésirables graves évitables qui n’auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en œuvre. La liste est inspirée de la démarche des Never Events du National Health Service (NHS) en Grande-Bretagne. Elle a été adaptée aux spécificités des pratiques françaises, à l’appui des données remontées vers le Guichet Erreurs Médicamenteuses de l’Agence...
2016
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
erreurs médicamenteuses
recommandation de bon usage du médicament
effets secondaires indésirables des médicaments
sécurité des patients

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N1-VALIDE
Eligard , poudre et solvant pour solution injectable (acétate de leuproréline) - réévaluation des conditions de prescription et de délivrance : réalisation d’un dosage de la testostéronémie - Lettre aux professonnels de santé
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Eligard-R-poudre-et-solvant-pour-solution-injectable-acetate-de-leuproreline-reevaluation-des-conditions-de-prescription-et-de-delivrance-realisation-d-un-dosage-de-la-testosteronemie-Lettre-aux-professonnels-de-sante
Un manque d’efficacité clinique peut survenir en cas de reconstitution ou d’administration incorrecte d’Eligard . Des erreurs médicamenteuses liées à des modalités d’administration inappropriées, notamment lors de la préparation, de la reconstitution ou de l’administration d’Eligard ont été signalées. Dans ce cadre, les conditions de prescription et de délivrance d’Eligard ont été modifiées afin que la poursuite du traitement soit subordonnée à la réalisation d’un dosage de la testostéronémie (T) tous les 3 mois...
2016
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament
erreurs médicamenteuses
ELIGARD
ELIGARD 7,5mg pdre/solv p sol inj
ELIGARD 22,5mg pdre/solv p sol inj
ELIGARD 45mg pdre/solv p sol inj
technique de reconstitution inappropriée
injections sous-cutanées
acétate de leuproréline gel dépôt
L02AE02 - leuproréline
antinéoplasiques hormonaux
Erreur d'administration médicamenteuse
ordonnances médicamenteuses
continuité des soins
Testostérone sanguine
testostérone
cancer de la prostate hormono-dépendant à un stade avancé
tumeurs de la prostate
tumeurs hormonodépendantes
leuprolide

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N1-VALIDE
Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie et en réanimation
http://sfpc.eu/fr/8-actualites/389-preconisation-des-erreurs-medicamenteuses-en-anesthesie-et-reanimation-sfar-sfpc-2016.html
http://sfpc.eu/fr/item1/finish/34-documents-sfpc-public/1665-preco-prevention-erreurs-med-sfar-sfpc-2016-texte-long/0.html
http://sfpc.eu/fr/item1/finish/34-documents-sfpc-public/1664-preco-prevention-erreurs-med-sfar-sfpc-2016-texte-court/0.html
http://sfar.org/preconisations-2016-prevention-des-erreurs-medicamenteuses-en-a-r/
La fréquence élevée des erreurs médicamenteuses en anesthésie réanimation, leur gravité potentielle et leur caractère évitable justifient l’actualisation de préconisations pratiques à destination des professionnels de santé et des gestionnaires de risques. Dans ce cadre, la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR), en partenariat avec la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC), a revu en profondeur ses préconisations précédentes datant de 2006. Vous trouverez ici la synthèse et le texte détaillé. Par ailleurs, pour faciliter l’application de ces préconisations, une grille d’évaluation spécifique a été élaborée. Elle peut être utilisée sous forme d’auto évaluation, d’audit croisé ou d’évaluation externe. Elle est adaptée à différentes situations : visites de risques, préparation à la certification HAS ou programme d’Evaluation des pratiques professionnelles (EPP)...
2016
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SFPC - Société Française de Pharmacie Clinique
France
français
recommandation professionnelle
erreurs médicamenteuses
service hospitalier d'anesthésie
erreurs médicamenteuses
Service hospitalier d'anesthésie-réanimation
continuité des soins
relations interprofessionnelles
sécurité des patients
gestion du risque
formation continue
étiquetage de médicament
Erreur de voie d'administration du médicament
stockage de médicament
préparation de médicament

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N1-VALIDE
Méthotrexate par voie orale une seule prise par semaine : attention aux erreurs - Point d'information
http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Methotrexate-par-voie-orale-une-seule-prise-par-semaine-attention-aux-erreurs-Point-d-information
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a été destinataire de plusieurs signalements d’erreurs médicamenteuses liées à des prises quotidiennes chez des patients ayant une prescription hebdomadaire de méthotrexate par voie orale. Ces erreurs ont pu avoir des conséquences graves, voire fatales, pour le patient. Pour éviter tout risque, il est rappelé que le jour de prise doit être mentionné sur l’ordonnance, la boîte et le feuillet patient. Les pharmaciens et personnel soignant doivent être vigilants lors de toute délivrance ou administration de méthotrexate par voie orale...
2016
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
méthotrexate
administration par voie orale
erreurs médicamenteuses
Erreur d'administration médicamenteuse
recommandation de bon usage du médicament
recommandation patients
recommandation professionnelle
avis de pharmacovigilance
polyarthrite rhumatoïde
adulte
psoriasis
leucémie-lymphome lymphoblastique à précurseurs B et T

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N1-VALIDE
Méthotrexate par voie orale : décés liés à des erreurs de prise quotidienne au lieu d'hebdomadaire - Lettre aux professionnels de santé
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Methotrexate-par-voie-orale-deces-lies-a-des-erreurs-de-prise-quotidienne-au-lieu-d-hebdomadaire-Lettre-aux-professionnels-de-sante
La prise de méthotrexate par voie orale doit s’effectuer une seule fois par semaine et la posologie doit s’exprimer en mg/semaine et en nombre de comprimés/semaine, quelle que soit l’indication. Il est rappelé au prescripteur qu’il est nécessaire de préciser sur l’ordonnance le jour de la semaine où le médicament doit être administré. Ce jour doit être déterminé avec le patient. Les patients âgés et/ou présentant des troubles cognitifs doivent bénéficier d’une attention particulière du fait du risque plus important d’erreur de prise. Un passage à l’administration par voie sous cutanée d’une spécialité à base de méthotrexate ayant les mêmes indications que la voie orale, est à envisager chez ces patients. Mise à disposition d’un feuillet à remettre par le pharmacien d’officine aux patients lors de la délivrance de leur traitement en ville (10/11/2016). Mise à disposition d’un feuillet destiné aux EHPAD et aux établissements de santé (10/11/2016)...
2016
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament
méthotrexate
méthotrexate
erreurs médicamenteuses
Erreur d'administration médicamenteuse
administration par voie orale
IMETH 10 mg cp séc
IMETH
NOVATREX
IMETH 2,5 mg cp
METHOTREXATE BELLON 2,5 mg cp
METHOTREXATE BELLON
NOVATREX 2,5mg cp
ordonnances médicamenteuses
brochure pédagogique pour les patients

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N1-VALIDE
Noxafil (posaconazole): comprimés et suspension buvable ne sont pas interchangeables
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Noxafil-posaconazole-comprimes-et-suspension-buvable-ne-sont-pas-interchangeables
En accord avec l'EMA et l'ANSM, les professionnels de santé sont informés que les comprimés et la suspension buvable de NOXAFIL (posaconazole) NE sont PAS interchangeables. Les posologies, les modalités de prise vis-à-vis de la nourriture et les concentrations plasmatiques obtenues différent selon la forme pharmaceutique utilisée. Il est important de suivre les recommandations posologiques spécifiques pour chaque formulation. La substitution des comprimés par la suspension buvable, et inversement, peut donc entraîner un surdosage ou un sous-dosage ainsi qu'un risque d’effets indésirables graves ou de manque d’efficacité. Aussi, les prescripteurs doivent préciser la forme et la posologie de posaconazole sur chaque prescription et les pharmaciens doivent s’assurer que la forme orale appropriée est délivrée au patient...
2016
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
administration par voie orale
comprimés
ne pas substituer
posaconazole
NOXAFIL
J02AC04 - posaconazole
NOXAFIL 100 mg cp gastrorésis
NOXAFIL 40mg/ml susp buv
suspensions
suspension buvable
recommandation de bon usage du médicament
erreurs médicamenteuses
antifongiques
triazoles

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N1-SUPERVISEE
Les interventions pour réduire les erreurs de médication chez les enfants hospitalisés
http://www.cochrane.org/fr/node/36057
http://www.cochrane.org/CD006208/EPOC_interventions-for-reducing-medication-errors-in-children-in-hospital
Contexte : Beaucoup de patients hospitalisés sont touchés par les erreurs de médication qui peuvent provoquer de l'inconfort, des préjudices et même des décès. Les enfants sont particulièrement à risque de préjudice à la suite d'erreurs médicamenteuses car celles-ci sont potentiellement plus dangereuses pour eux que pour les adultes. Jusqu'à présent, les interventions pour réduire les erreurs médicamenteuses n'ont amené que des améliorations limitées. Objectifs : Déterminer l'efficacité des interventions visant à réduire les erreurs médicamenteuses et les préjudices associés chez l'enfant hospitalisé.
2015
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Centre Cochrane Français
France
français
revue de la littérature
enfant
résumé ou synthèse en français
erreurs médicamenteuses
enfant hospitalisé

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N1-SUPERVISEE
Evénements indésirables liés aux soins
http://wiki.side-sante.fr/doku.php?id=sides:ref:reanimation:evenements_indesirables_lies_aux_soins
Donner des soins de qualité est une obligation pour les professionnels de santé. L'évaluation de la qualité et de la sécurité des soins prodigués aux patients fait intervenir de nombreux acteurs qui doivent communiquer entre eux pour le bien-être du patient. Connaitre et faire connaitre les évènements indésirables associés aux soins en est la première étape.
2015
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2eme cycle / master
CC BY-NC-SA 3.0
SIDES - Référentiel du Collège National des Enseignants de Réanimation
France
004. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les évènements indésirables associés aux soins (EIAS)
322. Identification et gestion des risques liés aux médicaments et aux biomatériaux, risque iatrogène, erreur médicamenteuse (voir item 4 et item 5)
français
cours
gestion du risque
erreurs médicales
erreurs médicamenteuses
Maladie iatrogène
gestion du risque
erreurs médicamenteuses

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N1-VALIDE
Évaluation des pratiques professionnelles et médicaments à risque : exemple des insulines
In Journal de Pharmacie Clinique, Volume 34, numéro 2, Juin 2015
http://www.jle.com/fr/revues/jpc/e-docs/evaluation_des_pratiques_professionnelles_et_medicaments_a_risque_exemple_des_insulines_305162/article.phtml
L’utilisation des médicaments définis comme à risque est régulièrement auditée afin de maîtriser le risque iatrogène de ces molécules. L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est une méthode qualité permettant d’analyser les pratiques et de proposer des actions correctives. Nous présentons dans ce travail la méthodologie employée pour la réalisation d’une EPP sur la classe des insulines. Matériels et méthodes.À partir des ordonnances informatisées, les informations concernant les prescriptions d’insulines ont été utilisées. La méthodologie de l’EPP a été employée afin d’analyser les pratiques dans un premier temps. Puis, après une communication institutionnelle auprès des prescripteurs, le deuxième temps de l’audit a consisté à mesurer l’évolution de la maîtrise du risque...
10.1684/jpc.2015.0303
2015
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John Libbey Eurotext
France
français
article de périodique
effets secondaires indésirables des médicaments
Maladie iatrogène
insuline
erreurs médicamenteuses
gestion de la sécurité
ordonnances médicamenteuses
évaluation des pratiques médicales par des pairs
insuline
systèmes de distribution des médicaments
systèmes d'entrée des ordonnances médicales
prescription électronique

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N1-VALIDE
Identifier les médicaments à haut risque d’erreurs médicamenteuses
http://www.minerva-ebm.be/fr/article/1113
Contexte Les médicaments à haut risque (MedHR) sont un sujet d’actualité tant au niveau national (Plan 2013 – 2017 qualité – sécurité du Ministère de la Santé Publique) qu’international. En effet, les erreurs médicamenteuses (ErrMed) liées à ces molécules peuvent entrainer des conséquences cliniques importantes, voir fatales pour le patient. Selon les différents organismes d’accréditation et de certification, établir une liste des médicaments à haut risque constitue une étape clef dans le processus de sécurisation de leur prescription, leur dispensation, leur administration, leur monitoring tant en milieu ambulatoire qu’en milieu hospitalier.
2015
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minerva-ebm.be
Minerva - Revue d'Evidence-Based Medicine
Belgique
français
lecture critique d'article
erreurs médicamenteuses
effets secondaires indésirables des médicaments

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N1-VALIDE
Humalog (insuline lispro) KwikPen à 200 unités/mL - Nouvelle concentration afin de minimiser les erreurs de médication
http://canadiensensante.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2015/54974a-fra.php
Santé Canada a récemment autorisé la mise en marché d’une nouvelle concentration de l’insuline Humalog (insuline lispro) : Humalog KwikPen à 200 unités/mL. Les patients devraient être informés au sujet de l’utilisation appropriée d’Humalog KwikPen à 200 unités/mL (insuline lispro) et rappelés de la dose d’insuline qui leur a été prescrite. Les patients devraient être avisés que : La solution pour injection Humalog KwikPen à 200 unités/mL (insuline lispro) devrait SEULEMENT être injectée à l’aide du stylo KwikPen fourni. L’utilisation de tout autre dispositif d’administration, comme une seringue ou une pompe à perfusion, peut entraîner un surdosage et causer une grave diminution du taux de sucre dans le sang. Lors du passage d’une concentration d’Humalog KwikPen à l’autre, il est important de comprendre que la fenêtre du compteur de doses (bouton de dose) de chacun des deux stylos KwikPen (à 100 unités/mL et à 200 unités/mL) indique le nombre d’unités d’insuline à injecter. Par conséquent, le même nombre d’unités d’insuline doit être choisi pour les deux stylos injecteurs. Comme le stylo KwikPen administre automatiquement le bon volume d’insuline, il n’est pas nécessaire de convertir la dose quand on passe d’un stylo-injecteur à l’autre. Les patients qui ont des questions ou des préoccupations concernant la posologie ou l’administration d’Humalog KwikPen à 200 unités/mL (insuline lispro) devraient parler à leur professionnel de la santé...
2015
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Canadiens en santé
Canada
français
anglais
injections sous-cutanées
Canada
avis de pharmacovigilance
HUMALOG KWIKPEN
insuline lispro
hypoglycémiants
stylo prérempli
A10AB04 - insuline lispro
risque
surdosage accidentel d'insuline
erreurs médicamenteuses
diabète
hypoglycémie

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N1-VALIDE
Erreurs médicamenteuses en lien avec l’insuline - Analyse systématique
In Bulletin des Médecins Suisse 2015;96(38):1348–1350
http://www.bullmed.ch/docs/saez/2015/38/fr/BMS-03859.pdf
L’insuline est un médicament à haut risque dont l’utilisation requiert des précautions particulières. La fondation Sécurité des patients Suisse a procédé à une recherche systématique dans la banque de données CIRRNET, analysé les rapports décrivant des erreurs en lien avec l’insuline et identifié sur cette base des problématiques spécifiques. Si les erreurs médicamenteuses impliquant l’insuline concernent toutes les étapes du circuit du médicament, les signalements les plus fréquents portent sur son administration...
2015
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Bulletin des médecins suisses
Suisse
français
article de périodique
erreurs médicamenteuses
insulines
insulines
continuité des soins
insulines
erreurs médicamenteuses
ordonnances médicamenteuses
Non-observance du traitement médicamenteux
observance du traitement médicamenteux

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N1-VALIDE
Arrêt inopportun d'un traitement anti-épileptique - EIAS remarquables
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2562212/fr/arret-inopportun-d-un-traitement-anti-epileptique
Une patiente est opérée en neurochirurgie pour une névralgie du trijumeau persistante malgré un traitement depuis 2 ans avec de la CARBAMAZEPINE. Comme l’arrêt brutal de cette molécule peut provoquer un état de mal épilep- tique et/ou une hyponatrémie, le neurochirurgien informe la patiente, que son traitement sera conti- nué en post-opératoire puis diminué progressive- ment sur une période de deux mois...
2015
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
français
Maladie iatrogène
cas clinique
sécurité des patients
carbamazépine
névralgie essentielle du trijumeau
communication
diffusion de l'information
erreurs médicamenteuses
analgésiques non narcotiques
facteurs de risque
arrêt du traitement

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N1-VALIDE
Erreur de dose de morphine lors d'une rachianesthésie
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2562221/fr/erreur-de-dose-de-morphine-lors-d-une-rachianesthesie
Le médecin anesthésiste réalise une rachianesthésie pour une hystéroscopie et une myomectomie chez une patiente de 40 ans épileptique. Le geste est réalisé avec l’aide d’une infirmière a nesthé- siste de l’établissement habituée à cette pratique. Le protocole applicable prévoit, après l’introducti on de l’aiguille, l’injection d’un dixième du contenu d’u ne am- poule de morphine de 1mg soit 0.1mg. L’infirmière anesthésiste prépare la seringue de mo r- phine et la remet à l’anesthésiste qui l’injecte. En contrôlant les ampoules vides après l’anesthésie , l’infirmière anesthésiste se rend compte qu’elle a utilisé une ampoule de morphine de 10mg au lieu de 1 mg. La patiente a donc reçu 10 fois la dose nécessaire (1mg au lieu de 0.1mg)...
2015
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
français
cas clinique
sécurité des patients
erreurs médicamenteuses
morphine
rachianesthésie
facteurs de risque
recommandation de bon usage du médicament

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N1-VALIDE
AAAVAM - Association Aide Aux Victimes Accidents de Médicaments
https://www.aaavam.eu/
Buts : prévenir les Citoyens des dangers de certains médicaments aux effets indésirables et paradoxaux très graves mal indiqués dans les notices d'utilisation ou dans le dictionnaire VIDAL ...
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Paris
France
français
erreurs médicamenteuses
effets secondaires indésirables des médicaments
association patients
anxiolytiques

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N1-VALIDE
Questions-Réponses : Sécuriser la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé - Initiative des HIGH 5s Medication Reconciliation - Rapport d’expérimentation sur la mise en œuvre de la conciliation des traitements médicamenteux par neuf établissements de santé français
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-11/rapport_dexperimentation_sur_la_mise_en_oeuvre_conciliation_des_traitements_medicamenteux_par_9_es.pdf
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2574453/fr/questions-reponses-securiser-la-prise-en-charge-medicamenteuse-en-etablissement-de-sante
L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte relatif à un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient. Par définition, l’erreur médicamenteuse est évitable car elle manifeste ce qui aurait dû être fait et qui ne l’a pas été au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse d’un patient. Elle peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, telles que la prescription, la dispensation, la préparation galénique, la délivrance, l’administration, le suivi thérapeutique mais aussi ses interfaces telles que les transmissions. L’objectif de la prise en charge médicamenteuse à l’hôpital est d’assurer au bon patient l’apport du bon médicament, à la bonne posologie, selon la bonne voie, dans les bonnes conditions et au meilleur coût...
2015
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
français
administration hospitalière
erreurs médicamenteuses
bilan comparatif des médicaments
sécurité des patients
coopération internationale
efficacité fonctionnement
systèmes hospitaliers de dispensation et de distribution de médicaments
erreurs médicamenteuses
préparation de médicament
gestion de la sécurité
préparations pharmaceutiques
questions réponses
rapport
communication
liste de contrôle

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N1-VALIDE
Never Events - CE QUI NE DOIT JAMAIS ARRIVER
http://www.omedit-hautenormandie.fr/Files/never_events_version_decembre_2015.pdf
Never events Evénements Indésirables Graves Médicamenteux qui ne DEVRAIENT JAMAIS ARRIVER • Communication et prévention ciblées sur 12 événements...
2015
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OMéDIT de Haute-Normandie - OMéDIT HN
France
français
avis de matériovigilance
anticoagulants
administration par voie orale
chlorure de potassium
injections veineuses
injections rachidiennes
antinéoplasiques
méthotrexate
insuline
anesthésiques
Pompes à perfusion
flacon unidose
gestion de la sécurité
hôpitaux
erreurs médicamenteuses
effets secondaires indésirables des médicaments
systèmes hospitaliers de dispensation et de distribution de médicaments
gestion continue qualité
sécurité des patients
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament

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N1-VALIDE
Erreur lors de la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire et traités avec des médicaments anticoagulants oraux
Les événements qui ne devraient jamais arriver - Never Events
http://www.ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Erreur-lors-de-la-prise-en-charge-des-patients-atteints-de-fibrillation-auriculaire-et-traites-avec-des-medicaments-anticoagulants-oraux/(offset)/1
Les AVK sont un élément essentiel de la prise en charge de pathologies thrombotiques courantes (fibrillation auriculaire, valvulopathies, thrombophlébites…). Les AVK commercialisés en France sont : l’acénocoumarol (Sintrom , Minisintrom ), la warfarine (Coumadine ), la fluindione (Préviscan ). Des études épidémiologiques ont montré cependant que ces médicaments arrivent en France au premier rang des accidents iatrogènes entraînant une hospitalisation. Pour limiter ce risque, des recommandations, conseils pratiques d'aide à la prise en charge des patients sous AVK et des outils permettant de les accompagner (carnet patient AVK, didacticiel…) ont été publiés...
2015
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
phénindione
anticoagulants
administration par voie orale
vitamine K
fibrillation auriculaire
erreurs médicamenteuses
France
hémorragie
PREVISCAN 20 mg cp quadriséc
fluindione
B01AA - antivitamines K
erreurs médicamenteuses
PREVISCAN
68133651
3400890751230
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament

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N1-VALIDE
Risque de confusion entre dosettes (unidoses) – Attention aux erreurs - Point d'information
http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Risque-de-confusion-entre-dosettes-unidoses-Attention-aux-erreurs-Point-d-information
Les règles à respecter pour éviter les erreurs avec les unidoses : Lire attentivement les mentions inscrites sur l’étiquette des unidoses et vérifier la voie d’administration du produit Ne pas identifier le produit uniquement par sa présentation sous forme d’unidose Conserver les unidoses dans leur boîte d’origine (hors de la portée et de la vue des enfants) Ne pas ranger au même endroit les unidoses destinées au lavage de nez ou des yeux, comme le sérum physiologique, et celles destinées à la désinfection de la peau, comme la chlorhexidine Eliminer l’unidose après son utilisation, même si elle contient encore du produit, puisqu’elle est à usage unique...
2014
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
erreurs médicamenteuses
flacon unidose
emballage de médicament
enfant
Erreur de voie d'administration médicamenteuse
erreur de médicament administré
nourrisson
solutions ophtalmiques
lavage nasal
anti-infectieux locaux
solutions pour lentilles cornéennes

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N1-VALIDE
Noradrénaline Renaudin : recommandation relative au bon usage suite à la mise à disposition de spécialités injectables pré-diluées en flacons verres - Lettre aux professionnels de santé
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Noradrenaline-Renaudin-recommandation-relative-au-bon-usage-suite-a-la-mise-a-disposition-de-specialites-injectables-pre-diluees-en-flacons-verres-Lettre-aux-professionnels-de-sante
Dans le cadre de la mise sur le marché de deux nouvelles spécialités de noradrénaline injectable pré-diluées en flacons, le laboratoire Renaudin, en accord avec l'Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM), sensibilise les professionnels de santé sur le risque de confusion avec : les autres spécialités contenant de la noradrénaline non diluée et tout autre spécialité sous forme de flacon verre...
2014
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
recommandation de bon usage du médicament
norépinéphrine
C01CA03 - norépinéphrine
traitement d'urgence
choc
erreurs médicamenteuses

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N1-VALIDE
Attention aux risques d'erreurs médicamenteuses : mise à disposition d'un nouveau dispositif d'administration de la spécialité KANEURON 5,4 POUR CENT, solution buvable en gouttes (phénobarbital) - Point d'Information
http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Attention-aux-risques-d-erreurs-medicamenteuses-mise-a-disposition-d-un-nouveau-dispositif-d-administration-de-la-specialite-KANEURON-5-4-POUR-CENT-solution-buvable-en-gouttes-phenobarbital-Point-d-Information
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Attention-aux-risques-d-erreurs-medicamenteuses-mise-a-disposition-d-un-nouveau-dispositif-d-administration-de-la-specialite-KANEURON-5-4-POUR-CENT-solution-buvable-en-gouttes-phenobarbital-Lettre-aux-professionnels-de-sante
Kaneuron (phénobarbital) est un antiépileptique indiqué chez l'adulte et l'enfant en monothérapie ou en association dans le cadre du traitement des épilepsies généralisées ou partielles.En raison de la survenue de cas d'erreurs médicamenteuses, le dispositif d'administration (pipette doseuse) de Kaneuron présentant une double graduation, l'une en millilitres et l'autre en gouttes, est désormais remplacé par une nouvelle pipette graduée uniquement en « équivalent goutte ».Ce changement est effectif depuis le 2 Avril 2014.L'ANSM rappelle qu'il est important que les professionnels de santé concernés informent les patients de ce changement et qu'ils s'assurent, en particulier pour les pharmaciens officinaux, que les posologies indiquées sur les ordonnances soient bien libellées en « équivalent goutte » conformément au Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP)...
2014
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
solutions pharmaceutiques
administration par voie orale
KANEURON
KANEURON 5,4% sol buv en gte
phénobarbital
erreurs médicamenteuses
anticonvulsivants
adulte
enfant
épilepsies partielles
épilepsie généralisée
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament
N03AA02 - phénobarbital
Problème de compte-gouttes du produit

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N1-VALIDE
Pixuvri (pixantrone) 29 mg, poudre à diluer pour solution de perfusion: risque d'erreur de posologie - Lettre aux professionnels de santé
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Pixuvri-pixantrone-29-mg-poudre-a-diluer-pour-solution-de-perfusion-risque-d-erreur-de-posologie-Lettre-aux-professionnels-de-sante
Les prescripteurs et les pharmaciens doivent s'assurer respectivement qu'ils prescrivent et dispensent Pixuvri conformément aux informations du RCP européen. La dose recommandée dans le RCP européen est de 50 mg/m2 et fait référence à la base du principe actif (pixantrone). Dans certaines études et publications, la posologie est exprimée sous forme de sel (dimaléate de pixantrone), ce qui peut entraîner une confusion lors de la prescription et lors de la délivrance...
2014
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
pixantrone
L01DB11 - pixantrone
PIXUVRI
perfusions veineuses
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament
lymphome malin non hodgkinien
adulte
erreurs médicamenteuses
erreurs médicamenteuses
dimaléate de pixantrone
isoquinoléines
PIXUVRI 29 mg, poudre pour solution à diluer pour perfusion

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N1-VALIDE
Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments en hospitalisation incluant le secteur en HAD
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1718493/fr/outils-de-securisation-et-d-autoevaluation-de-l-administration-des-medicaments-en-hospitalisation-incluant-le-secteur-en-had
L'enjeu de ce guide est d'identifier les spécificités liés au processus d'administration du médicament pour déterminer, élaborer et diffuser les bonnes pratiques adaptées au contexte de l'HAD...
2014
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
322. Identification et gestion des risques liés aux médicaments et aux biomatériaux, risque iatrogène, erreur médicamenteuse (voir item 4 et item 5)
français
hospitalisation à domicile
auto-évaluation (psychologie)
traitement médicamenteux
préparations pharmaceutiques
gestion du risque
sécurité des patients
autoadministration
erreurs médicamenteuses
recommandation professionnelle

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N1-VALIDE
Jevtana (cabazitaxel) - Potentiel d'erreurs de médication dans la préparation menant à une surdose - Pour les professionnels de la santé
Jevtana (cabazitaxel) - Potential for Medication Errors During Preparation Leading to Overdose - For Health Professionals
http://healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2014/37453a-fra.php
http://healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2014/37455a-fra.php
En Europe, des erreurs de reconstitution de JEVTANA (cabazitaxel) ont été signalées, ces erreurs ayant provoqué des surdoses de 15% à 20% plus élevées que la dose prescrite. Aucun cas d'erreurs de reconstitution n'a été signalé au Canada. Les erreurs de la dose administrée sont survenues durant la première étape de la reconstitution alors que seul le volume nominal du flacon de diluant (4,5 mL) a été transféré au flacon de concentré, plutôt que tout le contenu (5,67 mL). Cette erreur a entraîné un prémélange plus concentré, menant à une dose plus élevée de JEVTANA administré. Les pharmacies doivent passer en revue les fiches de travail utilisées dans la préparation de cabazitaxel pour s'assurer qu'elles donnent les instructions au personnel de la pharmacie d'ajouter TOUT le contenu du flacon de diluant au concentré. Lorsqu'un système logiciel automatisé est utilisé pour la préparation de la solution de perfusion, le système doit être configuré de manière à permettre le retrait de TOUT le contenu du flacon de diluant à ajouter au flacon de concentré...
2014
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N
Santé Canada
Ottawa
Canada
français
anglais
erreurs médicamenteuses
préparation de médicament
cabazitaxel
L01CD04 - cabazitaxel
JEVTANA
JEVTANA 60 mg sol diluer/solvant p perf
perfusions veineuses
Canada
tumeurs de la prostate
antinéoplasiques
mauvais usage des médicaments prescrits
Europe
avis de pharmacovigilance
taxoïdes

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N1-SUPERVISEE
Le bon usage des médicaments
Fiche n 18 du guide Usagers, votre santé, vos droits
http://www.droits-usagers.social-sante.gouv.fr/fiche-18-le-bon-usage-des-medicaments.html
Le médicament contient des substances actives qui ont des effets sur votre organisme. Il est là pour vous soigner, mais s’il est mal utilisé, il peut être dangereux. Se sensibiliser au bon usage des médicaments et adopter un comportement éclairé et responsable vis-à-vis de la prise de vos médicaments est primordial.
2014
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Ministère des Affaires sociales et de la Santé
France
français
brochure pédagogique pour les patients
automédication
effets secondaires indésirables des médicaments
erreurs médicamenteuses
observance du traitement médicamenteux

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N1-VALIDE
Mise à disposition de FACTANE 200 UI/mL (Facteur VIII de coagulation humain) : Risques liés à la nouvelle concentration - Lettre aux professionnels de santé
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Mise-a-disposition-de-FACTANE-200-UI-mL-Facteur-VIII-de-coagulation-humain-Risques-lies-a-la-nouvelle-concentration-Lettre-aux-professionnels-de-sante
Dans le cadre de la mise sur le marché de la nouvelle concentration de Factane (200 UI/mL), un risque d’erreur médicamenteuse a été identifié en raison de la coexistence sur le marché des différentes présentations (même contenance et concentrations différentes) de ces spécialités. Une confusion entre ces différentes présentations pourrait avoir pour conséquence un sous ou un sur-dosage en facteur VIII de coagulation humain. Par ailleurs, les risques de réactions allergiques et de développement d'inhibiteurs avec les spécialités Factane ont également été rappelés eu regard à la composition du facteur VIII de coagulation humain. Pour éviter toute confusion entre les deux concentrations 100 UI/mL et 200 UI/mL et les différentes présentations, des distinctions ont été apportées aux conditionnements. Toutefois, les professionnels de santé sont invités à être particulièrement attentifs à ce risque...
2014
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
FACTANE
facteur 8 humain
facteur VIII
injections veineuses
erreurs médicamenteuses
brochure pédagogique pour les patients
B02BD02 - facteur VIII de coagulation
FACTANE 200 UI/ml pdre/solv p sol inj
facteur 8 humain

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N1-VALIDE
Bulletins des vigilances
http://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Bulletins-depliants-Bulletins-des-vigilances
Bulletins d'informations relatives aux différentes vigilances gérées par l'Agence
2014
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
périodique
surveillance post-commercialisation des produits de santé
erreurs médicamenteuses

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N1-VALIDE
Risque d’erreur médicamenteuse avec les bouteilles de 2 litres d’oxygène médicinal Air Products 200 bar : attention à la sélection du débit d’oxygène délivré - Lettre aux professionnels de santé
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Risque-d-erreur-medicamenteuse-avec-les-bouteilles-de-2-litres-d-oxygene-medicinal-Air-Products-200-bar-attention-a-la-selection-du-debit-d-oxygene-delivre-Lettre-aux-professionnels-de-sante
Un cas d'erreur de sélection du débit d’oxygène délivré par une bouteille de 2 litres d'oxygène médicinal Air Products 200 bar avec manodétendeur intégré - PR 14 881 a été relevé suite à un défaut de lecture du manipulateur. Il est important de noter qu'il existe deux types de robinets (1re génération et 2e génération) qui diffèrent par le positionnement du zéro du réglage du débit...
2014
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
OXYGENE MEDICINAL AIR PRODUCTS MEDICAL 200 bar gaz p inhal en bouteille
oxygène médicinal (produit)
erreurs médicamenteuses
oxygène
V03AN01 - oxygène
administration par inhalation
avis de pharmacovigilance
oxygène

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N1-VALIDE
Organisation et sécurisation du circuit des chimiothérapies : Exemple de la pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Genève
http://www.pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/956
Objectif : L’objectif vise à décrire une démarche de sécurisation du circuit de production des chimiothérapies mise en place dans un hôpital universitaire à sites multiples
2014
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Pharmactuel - la revue internationale francophone de la pratique pharmaceutique en établissement de santé
Canada
français
article de périodique
antinéoplasiques
préparation de médicament
systèmes hospitaliers de dispensation et de distribution de médicaments
erreurs médicamenteuses
gestion de la sécurité

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N1-VALIDE
Conciliation des traitements médicamenteux en gériatrie : Pertinence et faisabilité
http://www.pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/954
Objectif : Cette étude a pour but de détecter, par la conciliation des traitements médicamenteux, les erreurs médicamenteuses et d’évaluer la pertinence et la faisabilité de cette pratique standardisée au sein du département de gériatrie aiguë de l’hôpital
2014
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Pharmactuel - la revue internationale francophone de la pratique pharmaceutique en établissement de santé
Canada
français
article de périodique
erreurs médicamenteuses
sujet âgé
relations interinstitutionnelles
comportement coopératif
bilan comparatif des médicaments

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N3-AUTOINDEXEE
Dispositifs doseurs des médicaments : attention aux erreurs de doses
http://www.prescrire.org/Fr/3/31/49286/0/2014/ArchiveNewsDetails.aspx?page=1
Des erreurs de doses sont liées à l'utilisation de dispositifs doseurs de médicaments buvables. Il est important de stocker le dispositif doseur dans la boîte du médicament auquel il correspond, et de bien lire la notice sur ses modalités d'utilisation...
2014
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Prescrire
résumé ou synthèse en français
attention
erreurs médicamenteuses
équipement et fournitures

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N1-VALIDE
Dispositifs transdermiques (patchs) : attention aux erreurs - Point d'information
http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Dispositifs-transdermiques-patchs-attention-aux-erreurs-Point-d-information
Des signalements d’erreurs médicamenteuses en lien avec l’utilisation des dispositifs transdermiques (patchs) ont été rapportés à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).Ces signalements sont principalement liés à un manque d’information ou de formation sur les modalités d’utilisation des dispositifs transdermiques et concernent aussi bien les patients et leurs proches que les professionnels de santé. Afin de les alerter sur ce risque d’erreur, l’ANSM lance une campagne de sensibilisation et d’information et met à disposition un dépliant d’aide au suivi du traitement...
2014
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
brochure pédagogique pour les patients
erreurs médicamenteuses
patch transdermique
administration par voie cutanée

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N1-VALIDE
Periolimel N4E / Olimel N7, N7E, N9 et N9E - Rappel des modalités de préparation et d'administration pour éviter les erreurs médicamenteuses - Lettre aux professionnels de santé
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Periolimel-N4E-Olimel-N7-N7E-N9-et-N9E-Rappel-des-modalites-de-preparation-et-d-administration-pour-eviter-les-erreurs-medicamenteuses-Lettre-aux-professionnels-de-sante
• Des erreurs médicamenteuses ont été signalées lors de l’utilisation de PERIOLIMEL / OLIMEL, émulsions pour perfusion, concernant la non-activation (absence de mélange) ou l’activation incomplète (mélange partiel) des compartiments de la poche, ou d’autres types d’erreurs médicamenteuses telles un débit de perfusion trop rapide ou une voie d’administration incorrecte. • Les instructions pour la préparation et l’administration décrites dans l’information produit (Résumé des Caractéristiques du Produit [RCP] et notice) DOIVENT être scrupuleusement respectées afin d’éviter une activation incomplète de la poche avant administration ou d’autres erreurs médicamenteuses. • Toutes les formulations d’OLIMEL doivent être administrées uniquement par voie intraveineuse centrale. Seule PERIOLIMEL N4E peut aussi être administrée par voie intraveineuse périphérique en raison de son osmolarité (760 mosmol/l)...
2014
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
préparation de médicament
solutions d'alimentation parentérale
recommandation de bon usage du médicament
avis de pharmacovigilance
PERIOLIMEL N4E
PERIOLIMEL N4E émuls p perf
émulsion lipidique intraveineuse
OLIMEL N7
OLIMEL N7E
OLIMEL N9
OLIMEL N9E
OLIMEL N7 émuls p perf
OLIMEL N7E émuls p perf
OLIMEL N9 émuls p perf
OLIMEL N9E émuls p perf
perfusions veineuses
erreurs médicamenteuses
association de médicaments
association médicamenteuse
nutrition parentérale
adulte
enfant
B05BA10 - associations pour nutrition parentérale
glucose
acides aminés
électrolytes
huile de soja
voies veineuses centrales
Huile d'olive

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N1-VALIDE
ELIGARD (acétate de leuproréline), poudre et solvant pour solution injectable: risque de manque d'efficacité en cas d'erreurs lors de la reconstitution et de l'administration - Lettre aux professionnels de santé
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/ELIGARD-acetate-de-leuproreline-poudre-et-solvant-pour-solution-injectable-risque-de-manque-d-efficacite-en-cas-d-erreurs-lors-de-la-reconstitution-et-de-l-administration-Lettre-aux-professionnels-de-sante
http://ansm.sante.fr/content/download/70467/898059/version/1/file/DHPC_141202_Eligard.pdf
La spécialité Eligard (leuproréline) est indiquée dans le traitement du cancer de la prostate hormono-dépendant à un stade avancé. Des cas d'erreurs d'erreurs de reconstitution ont été rapportés pouvant être associés à des cas d'inefficacité. Dans ce cadre, des mesures de minimisation ont été proposées à un niveau européen (PRAC). Dans l'attente de la mise en appliquation effective de ces mesures (notamment une modification du dispositif et un changement des conditions de conservation), il est rappellé aux professionnels de santé la nécessité de :- suivre scrupuleusement les étapes de reconstitution du RCP, - de faire des dosages de la testostéronémie et ce notamment dans le cadre de la suspicion d'erreurs médicamenteuses...
2014
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament
leuprolide
acétate de leuprolide
préparation de médicament
ELIGARD
ELIGARD 7,5mg pdre/solv p sol inj
ELIGARD 22,5mg pdre/solv p sol inj
ELIGARD 45mg pdre/solv p sol inj
antinéoplasiques hormonaux
injections sous-cutanées
acétate de leuproréline gel dépôt
préparations à action retardée
erreurs médicamenteuses
tumeurs de la prostate
tumeurs hormonodépendantes
continuité des soins
testostérone
Testostérone sanguine
L02AE02 - leuproréline
cancer avancé

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N1-VALIDE
JEVTANA (cabazitaxel) : informations importantes concernant le risque d'erreur lors de la préparation - Lettre aux professionnels de santé
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/JEVTANA-cabazitaxel-informations-importantes-concernant-le-risque-d-erreur-lors-de-la-preparation-Lettre-aux-professionnels-de-sante/(language)/fre-FR
Suite à des cas d'erreurs de reconstitution de JEVTANA (cabazitaxel), pouvant conduire à des surdosages, les laboratoires Sanofi, en accord avec les autorités de santé européennes et l'ANSM rappellent aux professionnels de santé les modalités de préparation des solutions de JEVTANA...
2013
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
préparation de médicament
JEVTANA
JEVTANA 60 mg sol diluer/solvant p perf
cabazitaxel
L01CD04 - cabazitaxel
erreurs médicamenteuses
perfusions veineuses
risque
mauvais usage des médicaments prescrits
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament
taxoïdes

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N1-SUPERVISEE
Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse - module de e-learning
Les événements qui ne devraient jamais arriver - Never Events
http://www.omedit-centre.fr/intrathecale_web_web/
Outil support de sensibilisation, formation et auto-évaluation des connaissances sur le Never Event : erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse Destiné aux étudiants, enseignants des professions de santé, cadres de santé, infirmiers, médecins et pharmaciens...
2013
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OMéDIT Centre
France
français
cours
injections veineuses
injections rachidiennes
Injections intrathécales
erreurs médicamenteuses

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N1-VALIDE
ANGIOX : attention au respect du schéma thérapeutique lors des Interventions Coronaires Percutanées - Lettre aux professionnels de santé
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/ANGIOX-attention-au-respect-du-schema-therapeutique-lors-des-Interventions-Coronaires-Percutanees-Lettre-aux-professionnels-de-sante
http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/ANGIOX-attention-au-respect-du-schema-therapeutique-lors-des-Interventions-Coronaires-Percutanees-Point-d-Information
L'ANSM et le laboratoire The Medicines Company, commercialisant ANGIOX (bivalirudine), ont été informés de plusieurs signalements d'erreurs d'administration avec ce médicament en Europe. Lors d'une intervention coronaire percutanée (ICP), il est rappelé que les professionnels de santé doivent s'assurer que la dose de bivalirudine administrée est suffisante et maintenue durant toute l'intervention pour obtenir une protection contre le risque ischémique. A cette fin, une injection en bolus intraveineux (IV) doit être immédiatement suivie d'une perfusion qui sera maintenue au moins tout le long de l'intervention. Chez les patients présentant des problèmes rénaux modérés, la vitesse de perfusion doit être réduite et l'activité de la bivalirudine doit être contrôlée pendant l'intervention...
2013
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
angioplastie coronaire par ballonnet
ANGIOX
ANGIOX 250mg pdre p sol diluer p perf
bivalirudine
B01AE06 - bivalirudine
antithrombiniques
erreurs médicamenteuses
Europe
perfusions veineuses
injections veineuses
soins peropératoires
ischémie
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament
hirudines
fragments peptidiques
protéines recombinantes
66209851
3400892695839

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N1-VALIDE
Pipettes et autres dispositifs d'administration des solutions buvables : attention aux erreurs - Point d'Information
http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Pipettes-et-autres-dispositifs-d-administration-des-solutions-buvables-attention-aux-erreurs-Point-d-Information/(language)/fre-FR
L'ANSM a été destinataire de nombreux signalements d'erreurs médicamenteuses en lien avec l'utilisation des dispositifs d'administration des solutions buvables de médicaments, comme les pipettes, compte-gouttes ou cuillères-mesure. Ces erreurs concernent majoritairement des enfants. Afin d'alerter les professionnels de santé et les parents de ce risque, l'ANSM lance une campagne de sensibilisation...
2013
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
administration par voie orale
solutions pharmaceutiques
erreurs médicamenteuses
avis de pharmacovigilance
recommandation patients

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N1-VALIDE
Kadcyla (trastuzumab emtansine) et Herceptin (trastuzumab) - Risque potentiel d'erreur de médication en raison de la similarité entre les dénominations communes - Pour les professionnels de la santé
Kadcyla (trastuzumab emtansine) and Herceptin (trastuzumab) - Potential Risk for Medication Error Due to Name Confusion - For Health Professionals
http://healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2013/36173a-fra.php
KADCYLA (trastuzumab emtansine) et HERCEPTIN (trastuzumab) ne sont PAS des produits identiques. Il y a un risque potentiel d'erreur de médication entre KADCYLA et HERCEPTIN. Les professionnels de la santé doivent indiquer la marque KADCYLA et sa dénomination commune complète (trastuzumab emtansine) lorsqu'ils prescrivent le médicament aux patients. Les professionnels de la santé doivent vérifier ce qui suit lors de la préparation et l'administration de KADCYLA : L'ordonnance, afin de s'assurer que KADCYLA est le médicament à administrer. La posologie, afin de s'assurer que KADCYLA est administré à la dose recommandée (voir la section Posologie et administration dans la monographieRéférence 1). L'étiquette de la fiole, afin de s'assurer que le médicament administré est bien KADCYLA, et non HERCEPTIN...
2013
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Santé Canada
Ottawa
Canada
français
anglais
L01XC14 - trastuzumab emtansine
KADCYLA
Trastuzumab
trastuzumab emtansine
erreurs médicamenteuses
tumeurs du sein
métastase tumorale
antinéoplasiques
HERCEPTIN
L01XC03 - trastuzumab
avis de pharmacovigilance
maitansine

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N1-VALIDE
Previscan - Mise à disposition d'un nouveau conditionnement afin de limiter les risques d'erreurs médicamenteuses - Lettre aux professionnels de santé
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/79b5f821c021f729fd834f0c09de34fd.pdf
En raison de plusieurs signalements faisant mention d'erreurs médicamenteuses (confusion avec d'autres médicaments présentant des comprimés de forme similaire en trèfle), l'ANSM a souhaité, dans le cadre des mesures de minimisation de ce risque, que le laboratoire Merck Serono mette à disposition un nouveau conditionnement de Préviscan (fluindione) en plaquettes prédécoupées. Ce conditionnement permet l'identification des comprimés grâce à l'inscription derrière chaque alvéole du nom du médicament, de la dénomination commune internationale et du dosage. D'autres mesures visant à limiter ce risque ont été requises par l'ANSM et sont actuellement en cours de développement..;
2013
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
PREVISCAN
fluindione
erreurs médicamenteuses
emballage de médicament
anticoagulants
information sur le médicament
phénindione

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N1-VALIDE
ISMP - Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments
http://www.ismp-canada.org/
L'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments du Canada est un organisme canadien indépendant à but non lucratif. L'Institut recueille et analyse les déclarations d'incidents/accidents liés à l'utilisation des médicaments et formule des recommandations pour l'amélioration de la sécurité des patients. Tout comme son organisation s¿ur, the Institute for Safe Medication Practices localisée aux Etats-Unis, ISMP Canada entend agir à titre de ressource nationale pour la promotion de l¿utilisation sécuritaire des médicaments dans l¿ensemble du milieu de la santé canadien
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N
Canada
français
erreurs médicamenteuses
Canada
réseau coordonné

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N2-AUTOINDEXEE
Erreurs d'administration de médicaments aux unités de soins disposant de la prescription électronique et de cabinets automatisés décentralisés
http://www.pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/879
2012
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Pharmactuel - la revue internationale francophone de la pratique pharmaceutique en établissement de santé
Canada
article de périodique
prescription électronique
erreurs médicamenteuses

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N3-AUTOINDEXEE
Usage inadapté et erreurs médicamenteuses associés aux dispositifs transdermiques d'Exelon (Laboratoire NOVARTIS)
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Usage-inadapte-et-erreurs-medicamenteuses-associes-aux-dispositifs-transdermiques-d-Exelon-R-Laboratoire-NOVARTIS
2012
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
avis de pharmacovigilance
erreurs médicamenteuses
laboratoires
EXELON
patch transdermique
Exelon

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N1-VALIDE
Omission de traitement chez la personne âgée : quelle définition pour quels enjeux ?
Gériatrie et Psychologie Neuropsychiatrie du Vieillissement. Volume 10, Numéro 2, 129-35, Juin 2012, Gériatrie et gérontologie. Synthèse
http://www.jle.com/fr/revues/medecine/gpn/e-docs/00/04/79/86/resume.phtml
Plusieurs modes de prescriptions non optimales ont été définis chez la personne âgée, dont l'omission de traitement, qui correspond à l'absence d'instauration d'un traitement dans une indication dans laquelle il a fait la preuve de son efficacité. Afin de proposer une définition précise et efficiente de l'omission de prescription, une discussion préalable sur la méthode d'évaluation de la balance bénéfice/risque des médicaments dans cette population est nécessaire. Notre travail s'est basé sur une revue de la littérature sur le thème des prescriptions inappropriées
2012
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N
John Libbey Eurotext
Montrouge
France
français
sujet âgé
revue de la littérature
omission de médicament ou de dose
erreurs médicamenteuses
ordonnances médicamenteuses

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N1-VALIDE
L'usage sécuritaire des médicaments antinéoplasiques au Québec - Risques et enjeux pour le patient atteint de cancer
http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/fr/document/publication.nsf/4b1768b3f849519c852568fd0061480d/ee3592b7d1dc587c85257ab4007b0ba9?OpenDocument
http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2012/12-902-13W.pdf
Ce document a été préparé par le Comité sur la sécurité des médicaments antinéoplasiques de la Direction québécoise de cancérologie. Son objectif est de définir les enjeux relatifs à l'usage sécuritaire des médicaments antinéoplasiques et de proposer à la Direction québécoise de cancérologie des interventions spécifiques qui permettront d'assurer la sécurité du patient, en respect des principes de la médecine fondée sur les données probantes. Il est destiné au Ministère, de même qu'aux professionnels de la santé, aux établissements et à l'ensemble du réseau de la santé et des services sociaux afin de les sensibiliser à l'adoption de pratiques sécuritaires ainsi qu'à anticiper une réduction des erreurs associées à l'usage des médicaments antinéoplasiques...
2012
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N
Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec
Québec
France
français
Québec
L01 - antinéoplasiques
sécurité des patients
médecine factuelle
recommandation professionnelle
gestion du risque
tumeurs
soins ambulatoires
recommandation de bon usage du médicament
recommandation pour la pratique clinique
perfusions veineuses
préparation de médicament
ordonnances médicamenteuses
administration par voie orale
continuité des soins
erreurs médicamenteuses
antinéoplasiques
antinéoplasiques

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N1-VALIDE
Risque d'erreur medicamenteuse avec perfalgan (paracetamol par voie intraveineuse) - Lettre aux professionnels de santé
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Risque-d-erreur-medicamenteuse-avec-perfalgan-paracetamol-par-voie-intraveineuse-Lettre-aux-professionnels-de-sante
L'Agence et le laboratoire Bristol-Myers Squibb souhaitent attirer l'attention des professionnels de santé sur le risque d'erreur médicamenteuse avec la spécialité PERFALGAN ainsi que les mesures de minimisation. En effet, il existe un risque de surdosage chez le nouveau-né et le nourrisson (par confusion mg-mL) et chez les adultes de faible poids (par absence de vérification du poids du patient)...
2012
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
erreurs médicamenteuses
PERFALGAN 10 mg/ml sol p perf IV enf/nour
PERFALGAN 10 mg/ml sol p perf
adulte
enfant
nourrisson
acétaminophène
perfusions veineuses
analgésiques non narcotiques
N02BE01 - paracétamol
nouveau-né
PERFALGAN
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament
69387574
67562498
3400892312675
3400892396422
surdosage accidentel de paracétamol (trouble)

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N1-VALIDE
Risque d'erreur médicamenteuse avec Halaven (éribuline) - Lettre aux professionnels de santé
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Risque-d-erreur-medicamenteuse-avec-Halaven-R-eribuline-Lettre-aux-professionnels-de-sante
En accord avec l'Agence Européenne du Médicament (EMA) et l'Afssaps, les laboratoires Eisai souhaitent informer les professionnels de santé de l'existence d'un risque d'erreur médicamenteuse avec la spécialité Halaven 0.44mg/mL, solution injectable (éribuline) lié à une différence d'expression de la posologie dans l'AMM européenne et dans d'autres pays ainsi que dans certaines publications...
2012
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
Furanes
cétones
HALAVEN 0,44 mg/ml sol inj
antinéoplasiques
éribuline
L01XX41 - éribuline
erreurs médicamenteuses
risque
tumeurs du sein
essais cliniques de phase III comme sujet
France
États-Unis d'Amérique
Suisse
mésylate d'éribuline
HALAVEN
63816522
3400893689547
avis de pharmacovigilance

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N1-VALIDE
Erreur lors de l'administration ou l'utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique') notamment à la maternité ou en pédiatrie
Les événements qui ne devraient jamais arriver - Never Events
http://www.ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Erreur-lors-de-l-administration-ou-l-utilisation-de-petits-conditionnements-unidoses-en-matiere-plastique-ex-unidose-de-serum-physiologique-solution-antiseptique-notamment-a-la-maternite-ou-en-pediatrie/(offset)/9
Des instillations oculaires ou nasales de chlorhexidine à la place de sérum physiologique sont ainsi fréquemment rapportées chez des nourrissons ou nouveau-nés. Elles peuvent entraîner des effets indésirables graves de type convulsions, spasmes laryngés, et conduire à des hospitalisations...
2012
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
chlorhexidine
Emballage de produit
erreurs médicamenteuses
solution isotonique
nouveau-né
nourrisson
solutions pharmaceutiques

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N1-VALIDE
Erreur d'administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
Les événements qui ne devraient jamais arriver - Never Events
http://www.ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Erreur-d-administration-de-specialites-utilisees-en-anesthesie-reanimation-au-bloc-operatoire/(offset)/7
Les médicaments utilisés en anesthésie réanimation sont des médicaments à marge thérapeutique étroite : la dose minimale efficace est très proche de la dose maximale tolérable par l'organisme. Ils peuvent être utilisés dans un contexte d'urgence...
2012
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
erreurs médicamenteuses
étiquetage de médicament
service hospitalier d'anesthésie
erreurs médicamenteuses
avis de pharmacovigilance

---
N1-VALIDE
Erreur d'administration de gaz à usage médical
Les événements qui ne devraient jamais arriver - Never Events
http://www.ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Erreur-d-administration-de-gaz-a-usage-medical/(offset)/5
des bouteilles contenant des gaz différents. Cette confusion est à l'origine d'incidents qui peuvent être graves pour les patients comme pour les utilisateurs. Elle peut en effet amener à : administrer un gaz dangereux pour le patient : le risque d'asphyxie doit notamment être pris en compte ne pas traiter et soulager le patient qui ne reçoit pas le gaz prévu : confusion notamment entre le mélange protoxyde d'azote-oxygène et l'oxygène. Une confusion peut également se produire entre le gaz à usage médical et le même gaz de qualité technique (risque d'impuretés toxiques)...
2012
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
erreurs médicamenteuses
V03AN - gaz médicaux
asphyxie
erreurs médicamenteuses
anesthésiques par inhalation
oxygène
protoxyde d'azote
association médicamenteuse
V03AN01 - oxygène
N01AX63 - protoxyde d'azote en association
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament

---
N1-VALIDE
Erreur d'administration d'insuline
Les événements qui ne devraient jamais arriver - Never Events
http://www.ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Erreur-d-administration-d-insuline/(offset)/6
Le message du 21 mars 2007 informe les patients du risque lié à un arrêt de perfusion lors d'un traitement par pompe à insuline externe. Des messages diffusés le 15 septembre 2004 et le 18 Juin 2007 avaient pour but de : prévenir les accidents d'exposition au sang des personnels soignants lors du recapuchonnage de l'aiguille, prévenir le risque de contamination entre patients en cas de partage accidentel d'un stylo ou par l'intermédiaire d'un instrument de désadaptation d'aiguille non décontaminé...
2012
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
erreurs médicamenteuses
pompes à insuline
insuline
autoadministration
autosurveillance glycémique
erreurs médicamenteuses
hyperglycémie
blessures par piqûre d'aiguille
pathogènes transmissibles par le sang
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament

---
N1-VALIDE
Erreur de rythme d'administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
Les événements qui ne devraient jamais arriver - Never Events
http://www.ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Erreur-de-rythme-d-administration-du-methotrexate-par-voie-orale-hors-cancerologie/(offset)/4
Depuis 2007, l'Afssaps reçoit des signalements de prise quotidienne de ces médicaments au lieu de prise hebdomadaire. Ces erreurs entraînent des effets indésirables graves conduisant à des décès pour certaines d'entre elles, en raison de la toxicité hématologique du méthotrexate en cas de surdosage. Ces erreurs de prise proviennent dans la plupart des cas du patient lui-même. Elle peuvent également survenir lors de la prescription ou de l'administration par un professionnel de santé...
2012
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
méthotrexate
erreurs médicamenteuses
administration par voie orale
polyarthrite rhumatoïde
psoriasis
leucémies
L04AX03 - méthotrexate
méthotrexate
erreurs médicamenteuses
avis de pharmacovigilance

---
N1-VALIDE
Sécurité du médicament à l'hopital
Never Events
http://www.ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Securite-du-medicament-a-l-hopital/
Après les actes invasifs et les infections liées aux soins, les médicaments sont la troisième cause d'événements indésirables graves (EIG) : 60 000 à 130 000 par an dont 15 à 60 000 sont évitables (2ème enquête ENEIS ). Parmi les EIG, certains sont liés au produit : problèmes d'étiquetage ou de conditionnement notamment. D'autres sont liés aux pratiques ou à l'organisation du médicaments : erreurs lors de la prescription ou l'administration par exemple. Le plus souvent, différents facteurs s'intriquent pour conduire à l'événement indésirable. Afin de sécuriser le circuit du médicament en établissement de santé, l'Afssaps s'est engagée, en particulier par le biais du Guichet Erreurs Médicamenteuses, aux côtés de la Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) pour établir une liste d'événements qui ne devraient jamais arriver en établissement de santé. Ces événements sont des événements indésirables graves évitables qui n'auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en oeuvre. Cette liste est inspirée de la démarche des never events du National Health Service (NHS) en Grande-Bretagne. Elle a été adaptée aux spécificités des pratiques françaises, à l'appui des données remontées vers le Guichet Erreurs Médicamenteuses de l'Afssaps...
2012
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
gestion de la sécurité
hôpitaux
erreurs médicamenteuses
effets secondaires indésirables des médicaments
systèmes hospitaliers de dispensation et de distribution de médicaments
gestion continue qualité
sécurité des patients
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament

---
N1-VALIDE
Erreur lors de l'administration du chlorure de potassium injectable
Les événements qui ne devraient jamais arriver - Never Events
http://www.ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Erreur-lors-de-l-administration-du-chlorure-de-potassium-injectable/(offset)/2
En février 2011, un nouveau cas grave d'erreur médicamenteuse survenu dans un établissement de santé, après l'administration d'une ampoule de chlorure de potassium par voie intraveineuse directe, par injection trop rapide et sans dilution a conduit au décès d'une patiente...
2012
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
recommandation de bon usage du médicament
avis de pharmacovigilance
erreurs médicamenteuses
chlorure de potassium
injections veineuses
étiquetage de médicament
erreurs médicamenteuses

---
N1-VALIDE
Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse (IV)
Les événements qui ne devraient jamais arriver - Never Events
http://www.ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Erreur-d-administration-par-injection-intrathecale-au-lieu-de-la-voie-intraveineuse-IV/(offset)/3
Plusieurs erreurs d'administration par voie intrathécale de vinca-alcaloïdes (médicaments anticancéreux réservés à la voie IV), ont été rapportées et ont conduit systématiquement au décès du patient malgré une prise en charge adaptée. En conséquence, l'Afssaps a diffusé en 2007 et 2009 des recommandations de préparation et d'utilisation de ces médicaments. Malgré la diffusion de ces recommandations, on observe toujours des erreurs d'administration par voie intra-thécale, notamment avec des médicaments cancéreux d'une classe pharmacologique autre que celle des vinca-alcaloïdes ...
2012
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
injections veineuses
injections rachidiennes
erreurs médicamenteuses
Alcaloïdes de Vinca
erreurs médicamenteuses
antinéoplasiques
L01CA - vincaalcaloïdes et analogues
avis de pharmacovigilance

---
N1-VALIDE
Guide qualité de la prise en charge médicamenteuse - outils pour les établissements de santé
http://www.sante.gouv.fr/guide-qualite-de-la-prise-en-charge-medicamenteuse-outils-pour-les-etablissements-de-sante.html
Élaboré à partir des outils et bonnes pratiques existantes, proposées par différentes institutions et opérateurs de santé nationaux et internationaux, ce guide est destiné aux professionnels impliqués dans la prise en charge médicamenteuse du patient en établissement de santé, y compris les établissements d'hospitalisation à domicile. Ses objectifs sont d'optimiser la prise en charge médicamenteuse des patients, sécuriser le circuit en réduisant les erreurs évitables à chaque étape, améliorer l'efficacité et l'organisation du circuit tant au niveau des unités de soins que de la pharmacie à usage intérieur, dans le respect de la réglementation et dans l'intérêt du patient...
2012
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N
Ministère des Affaires sociales et de la Santé
Paris
France
français
systèmes hospitaliers de dispensation et de distribution de médicaments
préparations pharmaceutiques
gestion de la sécurité
ordonnances médicamenteuses
établissements de santé
pharmacie d'hôpital
préparation de médicament
effets secondaires indésirables des médicaments
gestion du risque
sécurité des patients
agrément
systèmes d'information hospitaliers
systèmes d'entrée des ordonnances médicales
erreurs médicamenteuses
stockage de médicament
préparations pharmaceutiques
professions de santé
recommandation professionnelle

---
N1-VALIDE
Mise en garde concernant la voie d'administration de Velcade (bortézomib) - Lettre aux professionnels de santé
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Mise-en-garde-concernant-la-voie-d-administration-de-Velcade-bortezomib-Lettre-aux-professionnels-de-sante
http://www.ansm.sante.fr/content/download/38171/501848/version/1/file/lp-120123-Velcade.pdf
En accord avec l'Agence Européenne du Médicament (EMA) et l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de santé (Afssaps), le laboratoire Janssen souhaite attirer l'attention des professionnels de santé sur la survenue d'erreurs de voie d'administration avec Velcade (bortézomib) 1mg et 3.5mg, poudre pour solution injectable, et rappelle que la seule voie autorisée pour ce médicament est la voie intra-veineuse. Nous souhaitons également vous recommander certaines mesures de précaution, afin de réduire ces risques d'erreur de voie d'administration...
2012
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
bortézomib
erreur de site du médicament administré
erreurs médicamenteuses
VELCADE 1 mg pdre p sol inj
VELCADE 3,5mg pdre p sol inj
L01XX32 - bortézomib
antinéoplasiques
injections veineuses
préparation de médicament
protocoles de polychimiothérapie antinéoplasique
VELCADE
62438913
69756861
3400893189108
3400892600109
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament

---
N1-SUPERVISEE
Prévention de l’iatrogénie médicamenteuse - Définitions
http://unf3s.cerimes.fr/media/paces/Grenoble_1112/allenet_benoit/allenet_benoit_p01/allenet_benoit_p01.pdf
http://unf3s.cerimes.fr/media/paces/Grenoble_1112/allenet_benoit/allenet_benoit_p01/index.htm
Effet indésirable d’un médicament, Erreur médicamenteuse, Evénement indésirable médicamenteux, L’évitabilité.
2012
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true
false
true
PACES / bac 1
UNF3S - Université Numérique Francophone des Sciences de la Santé et du Sport
France
français
cours
pharmacologie
effets secondaires indésirables des médicaments
erreurs médicamenteuses
matériel d'enseignement audio-visuel

---
N3-AUTOINDEXEE
La REMED ou Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs médicaux associés : illustration à partir d'un exemple
http://www.pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/825
2011
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Pharmactuel - la revue internationale francophone de la pratique pharmaceutique en établissement de santé
Canada
article de périodique
équipement et fournitures
erreurs médicamenteuses

---
N1-SUPERVISEE
Trop bien? - traitons la polypharmacie
http://primary-hospital-care.ch/fr/archives/article-detail/?tx_ezmjournal_articledetail%5Bidentifier%5D=pc-f.2011.08913&tx_ezmjournal_articledetail%5Blist%5D=8
Dans cet article, PrimaryCare poursuit la série sur la prévention quaternaire commencée l’an dernier. Ce concept recouvre les mesures prises pour prévenir les interventions médicales ou les médicaments superflus et les dommages qui en découlent. Le présent article aborde la question de la polymédication ou polypharmacie, qui est le recours simultané à de nombreux médicaments chez un seul et même patient et qui comporte un potentiel de dommage pour la santé.
2011
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Primary and Hospital Care
Suisse
association de médicaments
association de médicaments
association de médicaments
sujet âgé
adulte
erreurs médicamenteuses
interactions médicamenteuses
article de périodique
polypharmacie

---
N1-SUPERVISEE
Chlorure de Potassium (KCl) - 4 règles pour éviter les erreurs
http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/b929f759ad964bdc47939c7d9e410f3e.pdf
12 millions d'ampoules de KCl vendues par an en France 12 millions de risques d'erreurs graves...
2011
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
chlorure de potassium
perfusions veineuses
monitorage physiologique
chlorure de potassium
erreurs médicamenteuses
B05XA01 - chlorure de potassium
solution hypertonique
recommandation de bon usage du médicament

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N1-VALIDE
Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1104569/guide-outils-securisation-autoevaluation-administration-medicaments-partie2-mettre-en-œuvre
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1104570/guide-outil-securisation-autoevaluation-administration-medicaments-partie3-boite-a-outils
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_946211/outils-de-securisation-et-d-autoevaluation-de-l-administration-des-medicaments
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1104568/guide-outils-securisation-autoevaluation-administration-medicaments-partie1-comprendre
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1104571/guide-outils-securisation-autoevaluation-administration-medicaments-partie4-pour-en-savoir-plus
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1104572/guide-outils-securisation-autoevaluation-administration-medicaments-partie5-annexes
Le document comporte : La présentation du contexte lié à la gestion du risque dû à une erreur médicamenteuse évitable Le processus d'administration du médicament L'identification des risques liés à ce processus La mise à la disposition des professionnels d'outils d'autoévaluation et de sécurisation de l'administration des médicaments
2011
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HAS - Haute Autorité de Santé
Paris
France
322. Identification et gestion des risques liés aux médicaments et aux biomatériaux, risque iatrogène, erreur médicamenteuse (voir item 4 et item 5)
français
guide
recommandation professionnelle
erreurs médicamenteuses
systèmes hospitaliers de dispensation et de distribution de médicaments
voies d'administration de substances chimiques et des médicaments
gestion de la sécurité

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N1-SUPERVISEE
Les erreurs médicamenteuses en pédiatrie : quels problèmes pour les soins infirmiers ?
http://doc.rero.ch/record/27268
Revue de la littérature faite dans le cadre du travail de Bachelor en soins infirmiers. Cette revue de la littérature porte sur les erreurs médicamenteuses commises par les infirmières en pédiatrie. À travers le document, nous parcourons les différents facteurs induisant en erreur la préparation et l’administration des médicaments aux enfants hospitalisés dans les services de pédiatrie.
2011
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RERO DOC - Réseau des bibliothèques de Suisse occidentale
Suisse
revue de la littérature
erreurs médicamenteuses
erreurs médicamenteuses
erreurs médicamenteuses
erreurs médicamenteuses
enfant
rôle de l'infirmier
thèse ou mémoire
soins infirmiers pédiatriques
erreurs médicamenteuses

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N1-VALIDE
Méthotrexate par voie orale : décès liés à des erreurs de prescription ou d'administration
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Methotrexate-par-voie-orale-deces-lies-a-des-erreurs-de-prescription-ou-d-administration-Lettre-aux-professionnels-de-sante
Des cas récents d'effets indésirables graves, parfois d'issue fatale, liés à la prise quotidienne au lieu d'hebdomadaire de méthotrexate par voie orale, conduisent l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) à rappeler les informations mentionnées dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP), la notice et sur les conditionnements des spécialités concernées...
2011
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
brochure pédagogique pour les patients
recommandation de bon usage du médicament
avis de pharmacovigilance
méthotrexate
erreurs médicamenteuses
polyarthrite rhumatoïde
psoriasis
leucémie-lymphome lymphoblastique à précurseurs B et T
méthotrexate
administration par voie orale
IMETH 10 mg cp séc
METHOTREXATE BELLON 2,5 mg cp
NOVATREX 2,5mg cp
L01BA01 - méthotrexate
L04AX03 - méthotrexate
IMETH
METHOTREXATE
NOVATREX
60695745
67853564
60819417
3400893526286
3400890585446
3400891757705

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N1-VALIDE
Attention: confusions graves entre Néosynéphrine AP-HP et Prostigmine
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Attention-confusions-graves-entre-Neosynephrine-AP-HP-R-et-Prostigmine-R
http://www.ansm.sante.fr/content/download/34426/450508/version/2/file/lp-Neosynephrine.pdf
En accord avec l'Afssaps, l'Etablissement Pharmaceutique de l'AP-HP souhaite attirer l'attention des pharmaciens hospitaliers et anesthésistes-réanimateurs sur des confusions entre les ampoules des spécialités Néosynéphrine AP-HP et Prostigmine , ayant conduit à des effets indésirables graves. Par conséquent, la sélection, la préparation et l'administration de ces médicaments nécessitent la plus grande vigilance. Les professionnels de santé sont également invités à prendre toutes les dispositions nécessaires pour garantir le bon usage de ces spécialités, notamment au niveau des blocs opératoires...
2011
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
recommandation de bon usage du médicament
avis de pharmacovigilance
chlorhydrate de phényléphrine
Méthylsulfate de néostigmine
phényléphrine
PROSTIGMINE 0,5 mg/1 ml sol inj
N07AA01 - néostigmine
néostigmine
erreurs médicamenteuses
NEOSYNEPHRINE AP-HP 5mg/ml sol inj
injections
C01CA06 - phényléphrine
PROSTIGMINE
69501273
61601542
3400890762465
3400892507736
NEOSYNEPHRINE AP-HP

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N1-VALIDE
Déclarer un effet indésirable lié à l'utilisation d'un médicament
http://www.ansm.sante.fr/Activites/Comment-signaler-ou-declarer/Effet-indesirable-lie-a-l-utilisation-d-un-medicament-Pharmacovigilance/
Qu'est ce qu'une erreur médicamenteuse? Qui peut signaler? Comment signaler? Que signaler au Guichet Erreurs Médicamenteuses?
2011
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
erreurs médicamenteuses
diffusion de l'information
formulaire
guide

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N1-VALIDE
Pradax (dabigatran etexilate) et Plavix (bisulfate de clopidogrel) - Risque de tort potentiel aux patients associé à la confusion des noms de marque - Pour les professionnels de la santé
Pradax (dabigatran etexilate) and Plavix (clopidogrel bisulfate) - Risk of Potential Patient Harm Associated with Brand Name Confusion
http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2011/14100a-fra.php
http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2011/14655a-fra.php
Depuis janvier 2011, un total de 5 cas au Canada de confusion entre les noms de marque Pradax et Plavix ont été signalés à Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée et à Santé Canada, y compris un cas entraînant une hémorragie non grave suite à une intervention médicale. Deux autres déclarations exprimant une préoccupation relativement au risque de confusion entre les noms des deux médicaments ont été reçues de professionnels de la santé...
2011
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Santé Canada
Ottawa
Canada
français
anglais
avis de pharmacovigilance
Dabigatran
PRADAXA
Mésylate d'étéxilate de dabigatran
Canada
erreurs médicamenteuses
PLAVIX
clopidogrel
risque
antiagrégants plaquettaires
anticoagulants
administration par voie orale
B01AE07 - étexilate de dabigatran
B01AC04 - clopidogrel
hydrogénosulfate de clopidogrel
ticlopidine

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N1-VALIDE
Paracétamol Panpharma 10mg/ml, solution pour perfusion (poche de 50ml et 100ml) - Information importante de pharmacovigilance - Lettre aux professionnels de santé
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Paracetamol-Panpharma-10mg-ml-solution-pour-perfusion-poche-de-50ml-et-100ml-Information-importante-de-pharmacovigilance-Lettre-aux-professionnels-de-sante
http://www.ansm.sante.fr/content/download/27941/370759/version/1/file/lp-100928-Paractamol.pdf
En accord avec l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps), PANPHARMA souhaite attirer l'attention des professionnels de santé sur les risques de surdosage accidentel chez le nouveau-né et le nourrisson lors d'un traitement par Paracétamol PANPHARMA 10mg/ml et sur le risque de brûlures ou douleurs au point d'injection lié à une vitesse de perfusion non recommandée...
2010
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
acétaminophène
analgésiques non narcotiques
brûlures
mauvais usage des médicaments prescrits
analgésiques non narcotiques
PARACETAMOL PANPHARMA 10mg/ml sol p perf
erreurs médicamenteuses
N02BE01 - paracétamol
nouveau-né
nourrisson
acétaminophène
perfusions parentérales
PARACETAMOL
avis de pharmacovigilance
63069892
3400893086919
3400893086858
surdosage accidentel de paracétamol (trouble)

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N1-VALIDE
Nalador 500 µg, lyophilisat pour usage parentéral - Lettre aux professionnels de santé
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Nalador-500-g-lyophilisat-pour-usage-parenteral-Lettre-aux-professionnels-de-sante
http://www.ansm.sante.fr/content/download/27819/369283/version/1/file/lp-100921-Nalador.pdf
Une discordance s'est glissée dans la rubrique « Posologie » de la notice, le résumé des caractéristiques du produit et la monographie du Vidal [versions papier 2009 et 2010 et versions électroniques incluant les CD Rom] de la spécialité NALADOR 500 microgrammes, lyophilisat pour usage parentéral. En effet, à la suite d'une erreur d'impression dans les tableaux de cette rubrique, les chiffres concernant les vitesses de perfusion en cas d'utilisation d'une pompe à perfusion ou d'une seringue électrique sont erronés. Vous trouverez en annexe un courrier explicatif avec les tableaux corrrigés, envoyé simultanément aux Anesthésistes et aux Gynécologues obstétriciens et aux pharmaciens des PUI, par le laboratoire BAYER Santé...
2010
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
sulprostone
dinoprostone
abortifs non stéroïdiens
G02AD05 - sulprostone
erreurs médicamenteuses
perfusions veineuses
avis de pharmacovigilance

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N1-VALIDE
Adrenalin (chlorure d'épinéphrine 1:1000) destiné à un usage topique - Risque d'injection par inadvertance
Adrenalin (epinephrine chloride 1:1000) Intended for Topical Use - Risk of Inadvertent Injection
http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2010/14588a-fra.php
http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2010/14589a-fra.php
Deux incidents médicamenteux concernant l'injection par inadvertance d'épinéphrine concentrée (1:1000) ont été publiés par l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments du Canada (ISMP Canada) dans un bulletin de sécurité1 et plusieurs autres ont été signalés au Canada et aux États-Unis, y compris des cas ayant connu une issue fatale...
2010
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N
Santé Canada
Ottawa
Canada
anglais
français
erreurs médicamenteuses
administration par voie nasale
injections
épinéphrine
emballage de médicament
R01AA14 - épinéphrine
avis de pharmacovigilance

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N1-VALIDE
Confusion entre PREVISCAN (fluindione) et le complément alimentaire PRESERVISION à l'origine de manifestations hémorragiques graves - Lettre aux professionnels de santé
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Confusion-entre-PREVISCAN-R-fluindione-et-le-complement-alimentaire-PRESERVISION-R-a-l-origine-de-manifestations-hemorragiques-graves-Lettre-aux-professionnels-de-sante
http://www.ansm.sante.fr/content/download/26621/352916/version/1/file/lp-100630-Previscan.pdf
Six cas graves d'effets indésirables liés à la délivrance erronée de PREVISCAN (fluindione) à la place du complément alimentaire PRESERVISION ont été portés à la connaissance de l'Afssaps. Ces confusions ont eu des conséquences graves chez 5 patients, qui ont dû être hospitalisés en raison de la survenue de manifestations hémorragiques...
2010
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
PREVISCAN 20 mg cp quadriséc
erreurs médicamenteuses
fluindione
compléments alimentaires
hémorragie
phénindione
B01AA12 - fluindione
PREVISCAN
avis de pharmacovigilance
68133651
3400890751230

---
N1-VALIDE
Dosage approprié des suppléments de vitamine D liquide pour nourrisson
Proper Dosing of Liquid Vitamin D Supplements in Infants
http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2010/13402a-fra.php
Santé Canada est au courant du récent communiqué que le Secrétariat américain aux produits alimentaires et pharmaceutiques (FDA) a diffusé aux É.-U. au sujet des suppléments de vitamine D liquide pour nourrisson et du risque d'erreur de dosage. Ces suppléments étant également offerts au Canada, nous incitons parents et soignants à la prudence lorsqu'ils donnent de la vitamine D liquide à un nourrisson...
2010
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N
Santé Canada
Ottawa
Canada
anglais
français
compléments alimentaires
vitamine D
solutions pharmaceutiques
nourrisson
vitamines
erreurs médicamenteuses
administration par voie orale
A11CC - vitamine D et analogues
avis de pharmacovigilance

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N1-VALIDE
Usage inadapté et erreurs médicamenteuses associés aux dispositifs transdermiques d'Exelon (Laboratoire NOVARTIS)
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Usage-inadapte-et-erreurs-medicamenteuses-associes-aux-dispositifs-transdermiques-d-Exelon-R-Laboratoire-NOVARTIS
Des cas d'erreurs médicamenteuses et d'usage inadapté des dispositifs transdermiques d'Exelon ont été rapportés dont certains ont entraîné des cas de surdosage en rivastigmine. Les symptômes liés au surdosage comprennent nausées, vomissements, diarrhée, hypertension et hallucinations. Les causes les plus fréquemment rapportées sont l'oubli de retrait du dispositif transdermique, avec comme conséquence l'application de plus d'un dispositif transdermique à la fois. Il est important que les professionnels de santé informent les patients et les personnes aidantes des techniques d'utilisation appropriée des dispositifs transdermiques...
2010
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
Rivastigmine
Rivastigmine
erreurs médicamenteuses
administration par voie cutanée
N06DA03 - rivastigmine
EXELON 4,6mg/24h disp transderm
EXELON 9,5mg/24h disp transderm
EXELON
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament
67885398
63093669
3400893107713
3400893107881

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N1-VALIDE
Exelon Patch (timbre transdermique de rivastigmine) - Effets indésirables graves associés aux erreurs médicamenteuses ou au mésusage - Novartis Pharma Canada inc.
Exelon Patch (rivastigmine transdermal patch) - Serious Adverse Events Related to Medication Errors/Misuse - For Health Professionals
http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2010/14602a-fra.php
http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2010/14073a-fra.php
Novartis Pharma Canada inc. (« Novartis »), en consultation avec Santé Canada, désire vous informer que des effets indésirables graves, y compris des décès, sont survenus à la suite d'un surdosage de rivastigmine attribuable aux erreurs médicamenteuses ou au mésusage d'EXELON* PATCH (timbre transdermique de rivastigmine). Par conséquent, Novartis tient à vous rappeler l'importance d'utiliser et d'appliquer EXELON* PATCH d'une façon appropriée, et la nécessité d'informer les patients et leurs soignants de la bonne technique d'application des timbres transdermiques EXELON* PATCH...
2010
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Santé Canada
Ottawa
Canada
anglais
français
Rivastigmine
Rivastigmine
administration par voie cutanée
erreurs médicamenteuses
N06DA03 - rivastigmine
patch transdermique
EXELON 4,6mg/24h disp transderm
EXELON 9,5mg/24h disp transderm
EXELON
avis de pharmacovigilance
information patient et grand public
surdose
67885398
63093669
3400893107713
3400893107881
recommandation de bon usage du médicament

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N1-SUPERVISEE
Information de pharmacovigilance : Erreurs de délivrance - confusion entre LAMICTAL (lamotrigine) et LAMISIL (terbinafine) à l'origine de réactions cutanées graves ou de crises convulsives - Lettre aux professionnels de santé
http://www.ansm.sante.fr/content/download/25152/333120/version/1/file/lp-100323Lamictal-Lamisil.pdf
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Information-de-pharmacovigilance-Erreurs-de-delivrance-confusion-entre-LAMICTAL-R-lamotrigine-et-LAMISIL-R-terbinafine-a-l-origine-de-reactions-cutanees-graves-ou-de-crises-convulsives-Lettre-aux-professionnels-de-sante
Cinq cas graves d'effets indésirables liés à la délivrance erronée de LAMICTAL (Lamotrigine), à la place de LAMISIL (terbinafine), ou inversement, ont été rapportés à l'Afssaps depuis juillet 2007. Un de ces cas a fait l'objet d'une publication. Ces confusions ont eu des conséquences graves pour les patients qui ont développé soit des réactions cutanées graves, soit des crises convulsives... L'Afssaps demande aux pharmaciens : - D'être très vigilants lors de la délivrance de LAMICTAL (lamotrigine) ou de LAMISIL (terbinafine); - De vérifier auprès du médecin, en cas de doute, l'indication pour laquelle le médicament est prescrit...
2010
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
erreurs médicamenteuses
lamotrigine
triazines
terbinafine
naphtalènes
LAMICTAL 200mg cp à croquer/dispers
LAMISIL 250 mg cp séc
naphtalènes
triazines
LAMICTAL
LAMISIL
avis de pharmacovigilance
65667034
66387487
3400892144122
3400891666304

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N1-VALIDE
Information importante de pharmacovigilance : risque de confusion avec la nouvelle forme quadrisécable de PREVISCAN 20 mg
Lettre aux professionnels de santé
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-de-presse/Risque-de-confusion-entre-comprimes-de-Previscan-20-mg-et-de-Lisinopril-EG-20-mg-communique
http://www.ansm.sante.fr/content/download/24906/330010/version/1/file/DDL-Previscan.pdf
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Information-importante-de-pharmacovigilance-risque-de-confusion-avec-la-nouvelle-forme-quadrisecable-de-PREVISCAN-20-mg-lettre-aux-professionnels-de-sante
L'Afssaps souhaite attirer l'attention sur le risque de confusion lié à la nouvelle forme de comprimé quadrisécable en forme de trèfle de Préviscan 20 mg (fluindione) commercialisée depuis novembre 2009, avec d'autres médicaments ayant des comprimés de forme semblables...
2010
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
erreurs médicamenteuses
risque
PREVISCAN 20 mg cp quadriséc
fluindione
phénindione
LISINOPRIL EG 20 mg cp séc
comprimés
lisinopril
B01AA12 - fluindione
C09AA03 - lisinopril
LISINOPRIL
PREVISCAN
avis de pharmacovigilance
65370047
68133651
3400892563107
3400890751230

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N2-AUTOINDEXEE
La REMED ou Revue des erreurs liées aux médicaments et aux dispositifs associés : une méthode d'amélioration de la qualité des soins
http://www.pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/763
2010
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Pharmactuel - la revue internationale francophone de la pratique pharmaceutique en établissement de santé
Canada
article de périodique
équipement et fournitures
qualité des soins de santé
erreurs médicamenteuses

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N1-VALIDE
Information importante de pharmacovigilance : Cas graves de surdosage rapportés avec Perfalgan Nourrissons et enfants 10 mg/ml, solution pour perfusion
Lettre aux professionnels de santé
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Information-importante-de-pharmacovigilance-Cas-graves-de-surdosage-rapportes-avec-Perfalgan-Nourrissons-et-enfants-10-mg-ml-solution-pour-perfusion-Lettre-aux-professionnels-de-sante
En accord avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), Bristol-Myers Squibb souhaite attirer l'attention des professionnels de santé sur le risque de surdosage accidentel chez le nouveau-né et le nourisson lors d'un traitement par PERFALGAN NOURRISSONS ET ENFANTS 10mg/ml, (flacon de 50 ml)...
2010
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
acétaminophène
analgésiques non narcotiques
PERFALGAN 10 mg/ml sol p perf IV enf/nour
N02BE01 - paracétamol
nourrisson
acétaminophène
nouveau-né
perfusions parentérales
erreurs médicamenteuses
analgésiques non narcotiques
PERFALGAN
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament
mauvais usage des médicaments prescrits
67562498
3400892396422
surdosage accidentel de paracétamol (trouble)

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N3-AUTOINDEXEE
Intoxication iatrogène au méthotrexate
http://www.medicalforum.ch/docs/smf/archiv/fr/2009/2009-40/2009-40-062.pdf
L’erreur de posologie la plus fréquente lors des traitements de méthotrexate (MTX) à faibles doses (MTX «low-dose») dans les indications non oncologiques est la prescription, l’administration ou la prise de doses journalières, en lieu et place de doses prévues pour une administration hebdomadaire
2009
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Forum Médical Suisse
Suisse
Maladie iatrogène
erreurs médicamenteuses
article de périodique
METHOTREXATE
méthotrexate

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N1-VALIDE
RELENZA (zanamivir) 5 mg/dose, poudre pour inhalation ne doit pas être utilisé en nébulisation
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/RELENZA-R-zanamivir-5-mg-dose-poudre-pour-inhalation-ne-doit-pas-etre-utilise-en-nebulisation
En accord avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), le laboratoire GlaxoSmithKline (GSK) vous informe d'un cas de décès observé à la suite d'un mésusage de Relenza (zanamivir) chez une patiente atteinte de la grippe. Cette patiente a reçu du Relenza poudre pour inhalation, préalablement solubilisé puis administré via une ventilation mécanique...
2009
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
J05AH01 - zanamivir
zanamivir
antiviraux
erreurs médicamenteuses
administration par inhalation
RELENZA 5mg/dose pdre p inhal
RELENZA
62815549
3400892131344
avis de pharmacovigilance

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N1-VALIDE
Recommandations destinées à prévenir les risques d'erreur d'administration intrathécale de vinca-alcaloïdes
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Recommandations-destinees-a-prevenir-les-risques-d-erreur-d-administration-intrathecale-de-vinca-alcaloides
http://www.ansm.sante.fr/content/download/12853/156397/version/1/file/lp070504.pdf
L'Afssaps a été informée d'un nouveau cas d'injection intrathécale de vincristine chez une patiente de 77 ans traitée pour un lymphome non Hodgkinien. L'injection a eu lieu le 18 décembre 2008. Selon les premiers éléments, la vincristine, aurait été préparée dans une seringue de 10 ml, contrairement aux recommandations émises par l'Afssaps en mai 2007...
2009
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
Alcaloïdes de Vinca
injections rachidiennes
adulte
enfant
antinéoplasiques
erreurs médicamenteuses
injections veineuses
vincristine
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament

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N3-AUTOINDEXEE
Guichet erreurs medicamenteuses : bilan d'activité de l'année 2009
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/7881b7874c6cf3eb29e3a6657c84fa70.pdf
2009
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
recommandation pour la pratique clinique
erreurs médicamenteuses

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N3-AUTOINDEXEE
Les corrélats des erreurs de médicament dans les hôpitaux
http://www.statcan.gc.ca/bsolc/olc-cel/olc-cel?lang=fra&catno=82-003-X200800210565
2008
Statistique Canada
Canada
article de périodique
erreurs médicamenteuses
hôpitaux

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N1-SUPERVISEE
Le Guichet Erreurs Médicamenteuses de l'Afssaps : bilan de 30 mois de phase pilote
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-de-presse/Le-Guichet-Erreurs-Medicamenteuses-de-l-Afssaps-bilan-de-30-mois-de-phase-pilote/(language)/fre-FR
L'erreur médicamenteuse n'est actuellement pas définie dans les textes réglementaires. La seule définition « légitime » est celle de l'erreur thérapeutique définie par l'OMS comme « tout événement fortuit survenant à un niveau quelconque dans le circuit qui va de la fabrication, à la prescription et à l'administration des médicaments et incluant les erreurs causées par tout acte de soin, qu'il soit médicamenteux, chirurgical ou de diagnostic ». Le terme fortuit souligne le caractère inattendu de l'événement pouvant être interprété comme non intentionnel...
2008
false
N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
erreurs médicamenteuses
Maladie iatrogène
rapport

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N1-VALIDE
Information importante de Pharmacovigilance : Risque de confusion PROGRAF/ADVAGRAF (laboratoire Astellas)
Lettres aux prescripteurs
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante-Points-d-information/Information-importante-de-pharmacovigilance-Risque-de-confusion-PROGRAF-ADVAGRAF-laboratoire-Astellas/(language)/fre-FR
En accord avec l'Agence Européenne du Médicament (EMEA) et l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps), Astellas souhaite attirer votre attention sur des cas d'erreurs médicamenteuses liés à une confusion entre les spécialités Prograf et Advagraf . Ces deux spécialités contiennent du tacrolimus, un immunosuppresseur, mais sont administrées selon des schémas posologiques différents...
2008
false
N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
tacrolimus
erreurs médicamenteuses
immunosuppresseurs
avis de pharmacovigilance

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N1-SUPERVISEE
Information de la survenue de cas d'erreurs d'administration de Keppra (lévétiracétam) 100mg/ml solution à diluer pour perfusion
http://afssaps.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante-Points-d-information/Risques-d-erreur-lors-de-l-administration-de-Keppra-R-100mg-ml-solution-a-diluer-pour-perfusion/(language)/fre-FR
Les patients concernés par ces erreurs ont reçu une dose de Keppra supérieure à la dose qui leur avait été prescrite. Bien qu'aucun effet indésirable grave n'ait été rapporté chez ces patients, il est néanmoins important de veiller à ce que la dose prescrite ne soit pas dépassée. Une modification des mentions de l'étiquetage des flacons ainsi que de la boîte du médicament est en cours, afin que celles-ci indiquent clairement qu'un flacon de Keppra 100mg/ml solution à diluer pour perfusion contient 500 mg de lévétiracétam.
2007
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
erreurs médicamenteuses
piracétam
piracétam
anticonvulsivants
KEPPRA 100 mg/ml sol diluer p perf
N03AX14 - lévétiracétam
étiracétam
lévétiracétam
KEPPRA
avis de pharmacovigilance
61901995
3400892907550

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N1-SUPERVISEE
« L'erreur est humaine »: erreurs de médication
http://www.cbip.be/Folia/Index.cfm?FoliaWelk=F34F12B
L'erreur est humaine : erreurs de médication Des erreurs lors de la prescription, la préparation, la délivrance et l'administration d'un médicament sont fréquentes. Ces erreurs de médication peuvent avoir un impact important sur la morbidité et la mortalité, et sur le coût. L'enregistrement de telles erreurs permet de prendre des mesures pour mieux organiser les procédures de soins, afin de réduire ainsi autant que possible le risque d'erreurs. Des initiatives, pour le moment surtout en milieu hospitalier, sont prises à cette fin.
2007
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N
Folia Pharmacotherapeutica
Belgique
français
erreurs médicamenteuses
article de périodique

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N1-SUPERVISEE
Prescription d'électrolytes: millimoles versus milliéquivalents
http://www.hcuge.ch/Pharmacie/infomedic/cappinfo/cappinfo47.pdf
Le milliéquivalent (mEq) est fréquemment utilisé pour exprimer les quantités d'électrolytes. Milliéquivalents et millimoles ne sont pas égaux et la prescription d'électrolytes en milliéquivalents peut être source d'erreurs...
2007
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N
CAPP-Info
Suisse
français
ordonnances médicamenteuses
électrolytes
système international d'unités
erreurs médicamenteuses
perfusions parentérales
équivalence thérapeutique
B05BB01 - électrolytes
article de périodique
information sur le médicament

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N1-SUPERVISEE
Information importante sur le bon usage de CODENFAN : Rappel de la posologie initiale recommandée
http://www.ansm.sante.fr/content/download/12861/156501/version/1/file/lp070301.pdf
http://www.ansm.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Information-importante-sur-le-bon-usage-de-CODENFAN-R-Rappel-de-la-posologie-initiale-recommandee
L'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps) et les Laboratoires BOUCHARARECORDATI ont récemment été informés de plusieurs cas d'erreurs de prescription exposant d'emblée les enfants à la dose maximale de 1 mg/kg/prise. Cette posologie représente le double de la posologie initiale recommandée de 0.50 mg/kg/prise, et est susceptible d'entraîner davantage d'effets indésirables dose-dépendants...
2007
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N
ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
codéine
analgésiques morphiniques
CODENFAN 1mg/ml sirop
enfant
administration par voie orale
N02AA - alcaloïdes naturels de l'opium
erreurs médicamenteuses
recommandation de bon usage du médicament
CODENFAN
avis de pharmacovigilance
60183339
3400892115375

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N1-SUPERVISEE
Erreurs de médication : ressemblances et différences
https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/erreurs-de-medication-ressemblances-et-differences
Les erreurs de médication sont à l'origine de nombreux accidents thérapeutiques qui vont des effets secondaires bénins jusqu'à l'intoxication et qui peuvent même être fatals. Ces erreurs se produisent à toutes les étapes du processus médical, qu'il s'agisse de la prescription par le médecin, de l'exécution de l'ordonnance par le pharmacien ou de l'utilisation du médicament par le malade. Cependant, bien que les professionnels de la santé puissent mettre en oeuvre des mesures qui éviteraient plusieurs de ces incidents, la prévention doit intervenir dès la conception d'un médicament. Ainsi, les compagnies pharmaceutiques et les organismes gouvernementaux de réglementation peuvent agir dès les premières étapes de mise en marché des médicaments afin de prévenir des erreurs ultérieures...
1997
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false
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Bulletin d'information toxicologique
Québec
Canada
français
article de périodique
erreurs médicamenteuses
erreurs médicamenteuses

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Courriel
03/12/2016


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