La notion d’antécédents allergiques, de quelque
nature qu’ils soient, est retrouvée chez 15 à 20 % des patients interrogés
avant une anesthésie. Connaissant le risque allergique propre et le potentiel
histaminolibérateur des médicaments anesthésiques et des autres agents
utilisés pendant l’anesthésie, on peut se demander si un patient qui se
dit allergique n’a pas plus de risque de faire une réaction « allergique »
d’origine immunologique (= anaphylaxie) ou non (= histaminolibération non
spécifique) pendant l’anesthésie.
En fait, l’incidence des réactions anaphylactoïdes
peranesthésiques est très faible : 1 réaction anaphylactoïde pour
3.500 anesthésies (anaphylaxie + histaminolibération non spécifique), 1 réaction
anaphylactique vraie pour 13.000 anesthésies. Ceci est sans commune mesure
avec l’incidence élevée de l’allergie dans la population française en général,
où l’atopie est présente chez 20 à 25 % des gens, l’allergie médicamenteuse
chez 15 %, l’allergie alimentaire chez 10 %, la sensibilisation au latex
chez 3 à 40 % suivant les catégories de patients. Le lien entre les antécédents
allergiques et le risque anesthésique n’est pas évident à établir sur
ces données.
Par ailleurs, chez les patients qui ont fait une réaction
anaphylactoïde peranesthésique, on ne retrouve pas toujours une incidence
plus élevée d’antécédents allergiques que dans la population normale, à
l’exception de certains groupes de patients chez qui une stratégie de prévention
doit être instituée dès la consultation d’anesthésie.
1.1.
Patients allergiques à risque d’anaphylaxie peranesthésique :
1.1.1.
Patient réputé allergique
à un des médicaments de l’anesthésie (curares avant tout) ou produits
susceptibles d’être administrés pour l’anesthésie ou l’analgésie
postopératoire (antibiotique, substitut du plasma, latex, chlorhexidine,
aprotinine, paracétamol…..), le diagnostic ayant été déjà établi par
un bilan allergologique.
1.1.2.
Patient ayant manifesté
une réaction « allergique » lors d’une anesthésie antérieure
(érythème, urticaire, bronchospasme, collapsus) et n’ayant pas fait
l’objet d’un bilan allergologique diagnostique.
1.1.3.
Patient présentant des signes d’intolérance au contact du latex
(urticaire, œdème, rhinite, conjonctivite, asthme) ou étant allergique à
certains fruits (banane, kiwi, avocat, châtaigne….)
1.1.4.
Enfants multiopérés et notamment pour spina bifida, myéloméningocèle
en raison de la fréquence importante de la sensibilisation au latex et de
l’incidence élevée des chocs anaphylactiques au latex.
1.2.
Patients allergiques ou
supposés tels, dont le risque d’anaphylaxie peranesthésique n’a pas été
prouvé :
· atopie (asthme, rhinite, dermatite, conjonctivite),
· allergie à un médicament et/ou un produit qui ne sera pas utilisé au cours de l’anesthésie,
· intolérance à l’aspirine et aux AINS, conservateurs (métabisulfites, parabens), antibiotiques, analgésiques….., désinfectants, colorants, produits ménagers, produits capillaires,
· allergie de type retardé (24 à 72 h) aux médicaments (antiseptiques, antibiotiques, héparine….), métaux, caoutchouc, pommades diverses,
· réaction anaphylactoïde aux produits de contraste iodés,
· mastocytose,
· œdème angioneurotique héréditaire ou acquis,
·
allergie ou intolérance alimentaire à l’arachide, soja,
crustacés, légumes, poissons, alcool…..
Il n’y a actuellement aucun argument scientifiquement prouvé et publié pour considérer que ces catégories de patients sont sensibilisés aux agents de l’anesthésie et pourraient faire un choc anaphylactique peranesthésique. En revanche, certaines précautions dans les gestes anesthésiques sont à prendre chez les patients ayant un asthme (risque d’aggraver l’hyperréactivité bronchique), une mastocytose et un œdème angioneurotique héréditaire.
2.1.
Une
consultation allergologique est
à réaliser, en période préanesthésique uniquement chez les patients
allergiques définis dans le paragraphe 1 : « patients
allergiques à risque d’anaphylaxie peranesthésique » (1-1).
Les
investigations allergologiques pratiquées auront pour but de vérifier si les
symptômes allégués sont liés à une sensibilisation et de détecter le
produit responsable afin de l’éliminer du protocole anesthésique ultérieur.
L’allergologue testera les produits que le patient avait reçu, ce qui
oblige l’anesthésiste à fournir le protocole de l’époque. Il s’agit
d’un bilan diagnostique d’une réaction antérieure. En aucune façon,
ce bilan ne doit être étendu aux anesthésiques prévus pour l’anesthésie
future à la recherche d’une sensibilisation latente ignorée du sujet (=
bilan prédictif). On ne connaît en effet pas la valeur prédictive positive
et négative des tests cutanés et/ou biologiques dans la population générale.
La pratique du bilan prédictif représente une fausse sécurité.
2.2.
Il n’y a pas
lieu de pratiquer un bilan allergologique préanesthésique
chez les patients dont les antécédents allergiques ou supposés tels, ne
constituent pas un risque d’anaphylaxie peranesthésique (paragraphe 1-2).
Ce bilan correspondrait à un bilan prédictif dont la pratique est à bannir
dans l’ignorance actuelle des valeurs prédictive positive et négative dans
la population allergique. Tout comme une valeur faussement négative, une
valeur faussement positive peut avoir des conséquences néfastes en matière
d’anesthésie en induisant un changement de technique non nécessairement
adapté. De ce fait, le rapport bénéfice/risque d’une telle pratique est
inconnu.
31 = Chez les patients connus allergiques à un des médicaments
de l’anesthésie ou produits susceptibles d’être administrés pour
l’anesthésie ou l’analgésie postopératoire (paragraphe 1.1.1.), les
conclusions du bilan allergologique antérieur sont à garder. S’il s’agit
d’une allergie à un curare, on peut actualiser le bilan en testant les
curares nouvellement commercialisés.
32 = Chez les autres patients allergiques à risque
d’anaphylaxie peranesthésique (paragraphe 1.1.2.) :
En
situation réglée,
l’anesthésiste doit rechercher le protocole anesthésique suspect d’être
à l’origine de la réaction pour le transmettre à l’allergologue qui réalisera
les tests.
·
Si le protocole est
inconnu, il ne faut tester que les curares et le latex (par tests cutanés
±
IgE spécifiques) ;
·
Si le protocole est
identifié, il faut tester tous les médicaments du protocole ancien et le
latex (tests cutanés ±
IgE spécifiques) ;
· S’il s’agit d’anesthésiques locaux : l’allergologue pratiquera un test de réintroduction en milieu hospitalier, après s’être assuré que les tests cutanés avec cet anesthésique local étaient négatifs.
Chez la femme enceinte suspecte d’intolérance aux anesthésiques locaux et candidate à une analgésie péridurale pour le travail, les anesthésiques locaux sont testés par l’allergologue en IDR. En cas de négativité, le test de réintroduction peut être pratiqué par l’anesthésiste en salle de naissance (0,5 à 1 ml de solution d’adrénaline non diluée et non adrénalinée par voie sous-cutanée). Le test est négatif si aucune réaction de type allergique n’est survenue pendant les 30 min suivant l’injection.
En
situation d’urgence :
le principe de précaution fait exclure le latex de l’environnement du
patient, utiliser une anesthésie locorégionale ou une anesthésie générale
en évitant les curares et les médicaments histaminolibérateurs.
33 = Chez les patients suspects d’être sensibilisés au latex (paragraphes 1.1.3. et 1.1.4.), l’allergologue pratiquera des prick-tests au latex ± des IgE spécifiques du latex. Il n’y a pas de raison de rechercher une sensibilisation aux anesthésiques et aux curares.
La seule prévention efficace de l’anaphylaxie
consiste en l’identification de l’allergène responsable et en son éviction
définitive afin d’éviter les accidents allergiques à répétition. En cas
d’allergie aux curares et aux antibiotiques, l’éviction concernera aussi
les molécules qui partagent le même épitope (= allergie croisée).
Pour détecter les patients sensibilisés aux médicaments
anesthésiques et/ou les produits qui seront administrés pendant l’anesthésie,
le principe de la dose-test par voie intraveineuse est à proscrire dans la
mesure où une très faible dose d’allergène peut déclencher une
anaphylaxie chez le sujet allergique à ce produit.
Pour les patients allergiques au latex, un
environnement opératoire exempt de latex est à instituer, dans les salles
d’intervention, les SSPI, les secteurs d’hospitalisation. Une check-liste
de prise en charge du patient est conseillée, à commencer dès la
consultation d’anesthésie. Elle suivra le patient allergique jusqu’à sa
sortie de l’hôpital.
Le principe de la check-liste peut aussi être appliquée aux patients allergiques ou intolérants aux médicaments administrés en période périopératoire (antibiotique, aspirine, AINS, antalgiques, désinfectants…..).
42
Prémédication
Il n’existe aucune médication antiallergique qui
s’opposera au déclenchement d’un choc anaphylactique, que ce soit les
anti-H1 seuls ou associés aux anti-H2 et/ou les corticoïdes.
Il s’agit donc d’une fausse sécurité chez les patients allergiques à
risque d’anaphylaxie peranesthésique (groupe 1-1).
En revanche, une prescription par un anti-H1
seul ou associé à un anti-H2 semble prévenir le bronchospasme et
les variations hémodynamiques secondaires à une histaminolibération non spécifique.
On pourrait ainsi la réserver aux patients atopiques et asthmatiques, à ceux
qui font de l’urticaire ou érythème après absorption d’aliments ou médicaments
réputés histaminolibérateurs.
1 Prévention du risque allergique peranesthésique. Recommandations pour la Pratique Clinique, SFAR-ANAES 2001.
Texte court : www.sfar.org; Textes longs : Ann Fr Anesth Réanim 2002 ;21 (suppl 1) : 1-180.
2 Réanimation des arrêts cardiocirculatoires de l’adulte. Conférence d’experts, SFAR 1995 (www.sfar.org).
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