Thèse

Pour le Doctorat en Médecine

 

Présentée et soutenue publiquement le 23 avril 1997

Par Arlette Vandomme - Traska

Née le 27 avril 1962, à Auchel

 

L’apport de l’Internet dans l’exercice quotidien
du médecin généraliste.

RESUME

Internet est le réseau d'ordinateurs le plus utilisé dans le monde.

Les outils de l'Internet les plus importants sont le courrier électronique pour le versant communication, et le web (" toile d'araignée mondiale "), pour le versant information.

L'intérêt majeur de l'Internet pour le médecin généraliste réside dans la potentialisation des compétences, fondée sur les échanges et l'accès aux recommandations de bonnes pratiques cliniques et conférences de consensus.

Outre l'aspect communication informationnelle, l'Internet va acquérir une dimension stratégique avec le futur " réseau de santé sociale ", élément-clé du système d'information santé.

MOTS-CLES : médecine générale; informatique médicale; réseau de communication; Internet.

SUMMARY

Internet is the most widely used computer network in the world.

The Internet most important tools are the electronic mail for communication and the web (world wide web) for information.

The major Internet interest for a general practitioner lies in the potentialization of skills based on exchanges and access to clinical guidelines and consensus conferences.

Beside the international communication asset, the Internet will acquire a strategic dimension with the future " social and health network ", key-element in the health information system.

KEY WORDS : physician, family; computer communication network; medical informatics computing; medical informatics.

INTRODUCTION

L'Internet : le " phénomène médiatique " du moment ? Une mode éphémère vouée à de proches oubliettes ? Le dernier jouet d'une civilisation de loisirs ?

 Comme pour tout phénomène dont on parle beaucoup, beaucoup trop diront certains, la prudence est de mise.

Néanmoins, derrière cette " mousse médiatique ", il est aujourd'hui indéniable que l'Internet est devenu le réseau de communication le plus utilisé dans le monde : il représente aujourd'hui 60 millions d'utilisateurs de 145 pays répartis sur les 6 continents. Un véritable phénomène de masse, dont la rapidité de croissance a surpris les plus optimistes, déconcerté les plus réticents.

L'Internet a aussi acquis ses lettres de noblesse. Il est aussi devenu un formidable outil professionnel. Les médecins et tous les professionnels de la santé sont d'ores et déjà devenus des acteurs importants de ce réseau. Et c'est d'un potentiel gigantesque dont il reste à prendre le bénéfice.

L'Internet n'est pas, ou n'est plus l'outil exclusif du chercheur, du médecin hospitalier, ou de quelques libéraux " marginaux ". L'Internet est aujourd'hui un moyen majeur, à la disposition du médecin généraliste, pour améliorer de la manière la plus significative, la quantité et la qualité de son information et de sa communication. C'est déjà pour certains d'entreux un outil intégré dans leur pratique quotidienne.

Nous allons donc aborder dans ce travail les définitions de base de l'Internet, avec un court rappel historique.

Nous insisterons sur les différents outils de l'Internet, dans une perspective adaptée au médecin généraliste. Information et communication sont les mots-clés pour évoquer ces outils.

Nous détaillerons ensuite les apports de l'Internet dans l'exercice quotidien du médecin généraliste, en insistant sur la possibilité d'accéder aux recommandations pour les bonnes pratiques cliniques, et aux conférences de consensus, pour le versant information, ainsi qu'aux courrier électronique, forums et listes de diffusion qui permettent une potentialisation des compétences, pour le versant communication. La méthodologie de la recherche de l'information sera étudiée dans sa " spécificité Internet ".

Le troisième et dernier chapitre consistera à décrire le contenu et les qualités des " sites web " les plus intéressants pour l'information et la formation du médecin généraliste.

A./ Qu'est-ce que l'Internet ?

1.Définition

Pour l'utilisateur, l'Internet est un océan merveilleux de découvertes et de connaissances (13).

En termes plus techniques, l'Internet est le plus grand réseau informatique au monde, un réseau de réseaux pouvant échanger des informations en toute liberté.

C'est un ensemble d'ordinateurs reliés entre eux par des câbles électriques. Il permet de véritables échanges. L'Internet permet à tous les ordinateurs du réseau de communiquer entre eux.

Il couvre l'ensemble des pays développés et peut être utilisé depuis n'importe quel domicile. C'est une immense " toile d'araignée " mondiale, où les textes, les sons et les images circulent le plus simplement du monde, par les lignes téléphoniques.

2.Historique

L'Internet n'est pas nouveau.

A l'origine d'Internet, se trouve le projet ARPANET, du Département de la Défense américaine, qui reconnaît que les ordinateurs peuvent contribuer à la défense d'un pays, de manière optimale.
Il a été développé en 1969 afin de relier entre eux les militaires, les chercheurs, et les industriels impliqués dans la Défense. ARPA signifiant " Advanced Research Projects Agency ", (centre de projets de recherche avancée)
NET: abréviation de " network ", (réseau en anglais).

Son objectif était de servir de laboratoire d'essai à un réseau de communication capable de résister à des conditions inhabituelles et à des événements imprévus.
La destruction d'une partie du réseau ne devait pas interrompre toutes les communications.
Il devait comprendre un " reroutage dynamique " : si l'une des liaisons du réseau était attaquée, les données y circulant seraient dirigées vers les autres.

ARPANET fut une véritable réussite intéressant toutes les universités américaines.
Sa croissance considérable accentua la complexité de son système de gestion.
Il se scinda alors en deux réseaux :  MILNET pour les militaires, et ARPANET pour les sites non militaires, qui peut être considéré comme le premier maillon de l'Internet.
Ces deux réseaux étaient interconnectés grâce à un procédé technique appelé IP (Internet Protocol). Il s'agit de communications des données entre deux ordinateurs par "paquets", qui est le principe du protocole connu sous le nom de " TCP/IP ".

IP a été conçu pour permettre un échange entre des milliers de réseaux composés d'équipements informatiques différents. Jusque là il n'était question que de deux ordinateurs reliés entre eux, puis de quatre ordinateurs, puis de postes de travail. IP représente un " code de la route " unique (13). Il permet à chaque station de dialoguer avec les autres. C'est le ciment de l'édifice.

En 1986, sur l'initiative de la NSF (National Science Foundation), ce fut la création de cinq centres dotés de " supercalculateurs " : gros ordinateurs extrêmement puissants et rapides. Puis l'élaboration de son propre réseau beaucoup plus rapide pour relier les grands centres : NFSNET.

Ce réseau fut un tel succès qu'ARPANET disparut au bout de vingt ans. Avec NFSNET, l'INTERNET grandit vite. Le réseau de réseaux planétaire devient encore plus international. Il est le produit homogène issu d'une multitude de réseaux individuels, qui se composent de nombreux systèmes informatiques hétérogènes (particuliers, entreprises, institutions gouvernementales,...). Aucune autorisation n'est nécessaire pour s'y relier. Le nombre d'utilisateurs que l'on peut joindre croit exponentiellement.

3. Du réseau mondial à l'adresse personnelle : les outils de l'Internet.

L'objectif de l'Internet est de permettre au plus grand nombre d'accéder, de partager voire de confronter un maximum de connaissances et d'informations (6). Ce réseau offre plusieurs types de services que l'on peut classer en deux axes.

Un axe " communication ", avec des outils manipulant une information volatile :
- e.mail, ou courrier électronique, ou courriel : c'est un envoi de messages sous format électronique, d'une personne à un ou des destinataires, sur un réseau informatique.
- newsgroup, ou forum de discussion : lieu où les passionnés se rencontrent de manière virtuelle.

Un axe " information ", avec un outil fondé sur le document contenant une information plus durable :
- www, ou world wide web, ou toile d'araignée mondiale, sur laquelle transitent texte, photo, dessin, vidéo ou son.
- d'autres outils existent, qui seront volontairement ignorés, car de plus en plus intégrés dans le www, donc transparents pour l'utilisateur. Citons les simplement : gopher, wais, telnet, ftp, archie...

  • a) l'" e.mail ", ou " electronic mail ", ou encore courrier électronique ou courriel en français.
  • Il représente le principal intérêt d'Internet : la ressource primitive la plus basique (10). E.mail est le plus petit dénominateur commun de la communication informatique. Il présente plusieurs avantages par rapport aux autres formes de communication : facile d'utilisation, gratuit (ou presque), et rapide; moins formel que le courrier classique, pouvant contenir des acronymes, et autres caractéristiques particulières.

    Toutes sortes de fichiers numériques (12) incluant des images, sons, photos, et images animées peuvent être envoyés par le courrier électronique.

    Pourquoi utiliser le courrier électronique ?

    Plus rapide et plus souple que le courrier classique, il suffit de quelques minutes pour atteindre sa destination, donc réponse rapide également. Moins d'effort physique que d'envoyer une lettre, il ne nécessite pas de timbre, d'enveloppe, d'aller à la poste. Presque gratuit, même si le message va à l'autre bout du monde : c'est en fait le prix d'une communication téléphonique locale qui est facturé à l'utilisateur. Plus commode que le téléphone, les deux acteurs ne sont pas en " phase simultanée ", ce qui autorise le temps de la réflexion.

    Plus riche que le fax, car il permet la transmission de fichiers, de photos, de sons ou d'images fixes ou animées, qu'il est possible de récupérer, et de modifier ou mettre à jour éventuellement. Beaucoup plus économique aussi que le fax : un facteur 10 pour des échanges régionaux, et au-delà pour l'étranger. Enfin, le courriel, contrairement au fax, permet de conserver le caractère électronique des documents. Ceci peut entraîner des gains de productivité. Il n'est plus besoin, par exemple, de retaper les résultats d'examens de laboratoire.

    L'envoi en nombre est possible et facile : la même information peut être transmise simultanément à différentes personnes. Avec l'e.mail, il n'est pas rare d'obtenir une réponse dans les quelques minutes. Le courrier électronique est en partie confidentiel, mais pas complètement. Un destinataire peut décider de faire suivre le message. Il est donc judicieux pour le médecin d'éviter tout caractère nominatif relatif aux patients dans ses courriers.

    Même si son équipement informatique ne permet pas de profiter complètement du multimédia, l'e.mail reste la fonctionnalité la plus accessible pour le médecin utilisateur.

    Au-delà de l'utilisation simple de l'e.mail, il est possible de bénéficier de fonctionnalités plus sophistiquées.

    La " liste de diffusion, ou " listserv", est la possibilité d'associer à une adresse générique un ensemble d'adresses électroniques. La liste elle-même dispose d'une adresse, et tout ce qui est envoyé à cette adresse l'est également à toutes les personnes de cette liste, qui à leur tour ont la possibilité de répondre aux messages. C'est une sorte de conversation en continu (10). Pour y accéder, il faut néanmoins s'y abonner.

    Par exemple, il existe une liste de diffusion sur la sclérose latérale amyotrophique, où un médecin généraliste, peu au fait de cette maladie, pourra poser une question sur cette liste. Les réponses ne se font en général pas attendre.

  • b) newsgroup, ou forum de discussion
  • L'Internet permet les échanges d'idées, d'informations, sur une variété de sujets au sein de groupes, forums, ou " newsgroups ". On peut suivre les débats en spectateur, ou y participer. Ils sont différents des listes de discussion : les contributions sont réunies sur un même serveur. Pour les consulter, il faut se connecter au serveur du forum.

    Il y a un nombre croissant de forums et de listes de diffusion concernant les sujets de " la santé ". On peut en recenser plusieurs centaines. Ils sont parfois modérés, c'est à dire régulés par une personne chargée de supprimer les interventions non pertinentes, et en évitant les " informations-bruit "(informations non pertinentes auquel on a accès), afin de préserver le caractère attractif de ce forum.

    Il ne faut pas confondre forums et listes de diffusion. Si, dans les deux cas, chaque personne peut être rédacteur et lecteur, tous les messages sont centralisés et affichés dans un endroit unique pour les forums, alors que pour les listes de diffusion, l'envoi est personnalisé, automatique et itératif dans votre boite électronique. C'est donc essentiellement le mode de diffusion du message qui diffère, le contenu de celui-ci pouvant être en tout point identique.

  • c) le www, ou world wide web
  • Littéralement " toile d'araignée mondiale ", il est le plus récent des outils de recherche d'information accessible sur l'Internet. Le www est une réussite absolue dans la tentative de rendre la recherche d'information rapide, puissante, intuitive (11).

    Il fournit une interface conviviale.

    Le www est issu de la technologie d'"HYPERTEXT" ou plus justement " HYPERMEDIA "

    Cette technologie traite, outre le texte, des images graphiques et du son. Elle permet la navigation entre documents rattaches par des liens préexistants.

    Un lien hypermédia (ou hyper-lien) est signalé par du texte souligné (hypertexte), ou par des images où l'on peut cliquer (quand vous placez la souris sur l'image, la flèche se transforme en main)

    Lorsque l'on se trouve sur une page intéressante, on peut y mettre un signet (en anglais : " bookmark "), pour s'y référer plus facilement par la suite. On se crée ainsi un répertoire d'adresses (" url ") utile.

    Lorsque l'on effectue des recherches dans une bibliothèque conventionnelle, sur un sujet que l'on connaît peu, on commence généralement par une information réduite, telle un thème.

    Nous cherchons des informations sur ce thème, dans la " base de données " de la bibliothèque, constituée de petites  fiches rangées dans des tiroirs. Toutes sortes de nouvelles idées peuvent alors apparaître et demander d'orienter la recherche vers d'autres thèmes. Il faut inévitablement sélectionner une idée, et abandonner les autres, ce qui peut au final nous amener loin du thème d'origine. Parfois, il est nécessaire de revenir en arrière, pour choisir une autre option, et cela constitue une nouvelle recherche.

    L'Hypermédia " organise les données, de sorte que ce type de recherche d'information soit facilité. Il est possible de suivre une direction voulue, et de revenir en arrière, sans difficulté, et à tout moment.

    Les informations des bibliothèques conventionnelles sont organisées de façon hiérarchique. Ses classements ne laissent absolument pas transparaître les relations susceptibles d'exister entre deux informations.

    Avec hypermédia", les informations sont organisées les unes avec les autres, et non individuellement. Un même groupe d'informations peut être classé de façons différentes, en même temps. Dans une bibliothèque, un livre ne peut être placé sur plusieurs étagères à la fois.

    hypermédia" n'a aucun problème à établir des liens entre les différents thèmes.

    Il nous encourage donc à suivre des voies non linéaires (11) dans la recherche d'informations; Cette possibilité de travailler " en arborescence ", stricto sensu, sous forme de graphe, s'avère plus exhaustive et plus performante.

    Le plus remarquable avec le web, c'est qu'il crée une navigation distribuée à l'échelle planétaire, avec des liens entre différentes informations du monde entier, situées dans différentes machines et bases de données, de façon transparente pour l'utilisateur.

    Le web utilise le protocole de communication " http ", ou " hyper text transfer protocol ", et une norme de documents " html ", ou " hyper text markup language".

    " http " est utilisé pour transférer l'information sur le web. La connexion " http " ne dure que le temps nécessaire pour que le programme de lecture spécifique demande la page web, ou l'image, et qu'elle soit envoyée sur le serveur web.

    " html " définit les aires de texte en les " étiquetant " par des " préfixes ", qui vont définir la forme effective d'affichage à l'écran de ce texte : par exemple, mot souligné ou en

    italique... (11).

    En 1997, il n'est plus nécessaire de connaître le langage " html " pour créer un site web.

    Avec les outils standards de bureautique (traitement de texte, tableur), on peut automatiquement créer des documents " html ".

    " url ", ou " uniform related locator " est l'adresse d'une page web, l'adresse d'une ressource sur Internet. C'est cette adresse que nous pourrons écrire, comme étant le moyen le plus direct d'accès à la page.

    Si nous prenons l'exemple de l'adresse :

    http://www.chu-rouen.fr/documed/rev.html

    La première partie identifie le protocole de communication :" http ", et donc un site web.

    La deuxième partie indique l'adresse du site web : " www.chu-rouen.fr ", c'est à dire de manière évidente, le CHU de Rouen. Cette adresse se décompose en trois éléments.

    " www " est un standard non obligatoire, pour indiquer qu'il s'agit d'un site web. " chu-rouen " est le nom du domaine de l'Hôpital de Rouen. " fr " est le code en deux lettres de la France.

    La dernière partie renseigne sur le répertoire, le sous-répertoire, le fichier. Dans l'exemple " documed " est un répertoire documentaire, et " rev.html " est l'adresse du document html.

    Il est enfin important dans une adresse " url " de respecter strictement les majuscules et minuscules, et tous les caractères de ponctuation.

    Pour accéder à une quelconque ressource d'Internet, il est nécessaire de connaître ou trouver son adresse " url ".

    " web browser ", ou navigateur (ou encore " butineur " chez les québécois), est l'appellation du programme de lecture, ou de " balayage " des informations. Parmi ces programmes, on peut citer les bien connus " Netscape " et " Internet Explorer ".

    Le web est un monde riche et fascinant. Pour l'utilisateur averti, cette richesse est vécue comme un aspect totalement positif. Pour l'utilisateur de l'Internet néophyte, ou peu régulier, cette richesse risque d'être perçue avec appréhension; " Ne pas s'y perdre " devient le leitmotiv. Les guides, les outils d'aide existent; encore faut-il les connaître, et savoir " qui fait quoi ".

    Les " moteurs " et les " répertoires tous publics " participent largement à cette aide.

    Il faut comprendre que le web n'a pas de répertoire central, ce qui tend à désorienter le médecin généraliste. Il est habitué, au-travers des recherches livresques traditionnelles à trouver un répertoire central, comme le point de référence duquel on part, et auquel on revient lorsque l'on s'égare.

    Il faut aussi comprendre une autre rupture d'habitude avec la recherche traditionnelle. Une recherche sur Internet doit être abordée avec l'idée de la remise en cause systématique de l'information trouvée. Contrairement à l'existant, fondé sur les comités de pairs, l'information disponible sur le réseau n'a pas été évaluée par ceux-ci, dans l'extrême majorité des cas.

    Le moteur de recherche (ou " search engine ") (18), va permettre la recherche " en texte intégral ".

    Ceci signifie que n'importe quel mot peut être posé comme un critère de recherche, car le moteur a établi préalablement une " indexation automatique " de tous les mots de la page.

    En inscrivant très simplement, dans des zones prévues à cet effet, le ou les mots qui sont significatifs de ce que l'on cherche, en les entrecoupant de " et " et de " ou ", pour affiner la démarche, on peut obtenir, simplement et directement, les " pages web " en réponse.

    Le plus célèbre de ces moteurs est " AltaVista " (7), recevant les meilleures critiques, tant pour son vaste contenu, que pour sa procédure de recherche.

    Ce type d'indexation " automatique " est à opposer à l'indexation " humaine ", qui va procéder par un choix sélectif de " mots-clés ". L'indexation automatique vaut par son exhaustivité, l'indexation humaine par sa précision. Pour " trancher ", s'ouvre alors le débat de la " pertinence ". Nous reviendrons sur cet aspect au-travers de l'étude des " bases documentaires ".

    Le " répertoire ", ou " catalogue-sujet pourvu d'un moteur de recherche ", se distingue du " moteur " par sa classification préalable en catégories, afin de limiter le périmètre de recherche, et d'améliorer la pertinence et la performance. Leur contenu est indexé par des personnes, et non par des robots informatiques.

    Ces améliorations peuvent être perçues comme étant plus théoriques qu'effectives. On se prive en effet, dès le départ de la recherche, d'un élément fondamental de l'usage de l'Internet : l'ouverture totale vers un volume d'information maximum.

    De plus, il n'est pas toujours évident de comprendre quel est le périmètre exact du secteur de répertoire. Est-ce que la rubrique " santé " est adéquate pour une recherche médicale professionnelle ?

    Le plus connu de ces répertoires est " Yahoo " (7), bon catalogue-sujet, doté d'un interface de recherche performant, par interrogation à l'aide d'un formulaire.

    L'affinage des recherches peut aussi passer par le recours aux limitations de type géographique. Il existe des serveurs français, des serveurs européens...

    Si on peut y trouver d'évidence l'avantage de la langue, on y trouvera aussi le même type d'inconvénient " limitatif " du répertoire.

    Il existe enfin des répertoires de type professionnel.

    Au rang de ceux-ci, on trouve bien sûr nombre de " répertoires médicaux ".

    Ces répertoires sont très variés dans leurs volume, qualité, intérêt, pérennité.

    Ceux-ci seront étudiés en détail dans le paragraphe relatif aux " bonnes analyses et bonnes approches de l'outil "

    En France, le pionnier et le leader sont reconnus dans le web du CHU de Rouen.

    4. Comment se connecter

    Accéder à l'Internet est très facile (9).

    On a besoin :

    .d'un ordinateur, que l'on branchera sur le réseau pour qu'il soit connecté aux différents serveurs

    .de logiciel de connexion à l'Internet, pour communiquer selon le protocole TCP/IP

    .de logiciel applicatif, tel que Eudora pour le courrier électronique, et Netscape ou Internet Explorer pour accéder au web

    .d'un modem, relié à l'ordinateur et connecté à une prise téléphonique classique, chargé de faire passer au-travers du réseau téléphonique les données numériques émises par les ordinateurs. Cette solution, la plus économique à ce jour pour un médecin généraliste isolé, peut être avantageusement remplacée par une connexion à l'Internet via le réseau numérique Numéris, qui améliore à la fois le débit, et la qualité de service. Le surcoût est de l'ordre de 1000 à 2000 francs par an. Une troisième solution est en train d'apparaître, sans doute la plus prometteuse (en attendant mieux...) : la connexion par le câble. Celle-ci a le mérite de permettre des débits largement supérieurs à Numéris, avec une qualité de service là aussi améliorée. Le second avantage est économique. L'abonnement au câble est forfaitaire. Les cyber-médecins " enragés " y trouveront leur compte.

    .d'une ligne de téléphone. La ligne habituelle du domicile peut suffire si l'utilisation est peu fréquente.

    .d'un fournisseur d'accès à l'Internet. Pour le prix d'un abonnement, ces prestataires établissent effectivement la liaison entre son ordinateur et l'Internet.

    Selon différentes informations, fournies par des responsables de sites Internet français, la fourchette des médecins libéraux connectés à l'Internet au début de l'année 1997 se situe entre 1 000 et 2 000. L'obligation de posséder un micro-ordinateur connecté au futur réseau " Santé Sociale ", lui-même connecté à l'Internet, implique que ce chiffre devrait en théorie atteindre dans les deux ans les 300 000. Néanmoins, la prudence reste de mise quant à la réalisation de cet objectif.

    B./ L'apport de l'Internet dans l'exercice quotidien du médecin généraliste.

    Le monde de l'Internet est un monde vaste et fascinant, presque sans frontières. Les techniques déployées " en arrière-plan " sont sophistiquées, mais l'approche de l'utilisateur reste très simple. Les champs de connaissances concernés par l'Internet sont eux aussi presque infinis.

    Au-delà de cette vision globale du système, et de son potentiel gigantesque, il faut maintenant envisager l'approche pratique, factuelle, pour le médecin généraliste, dans son exercice quotidien.

    Il ne s'agit plus de savoir si les serveurs et les adresses se comptent en milliers ou en millions. Il s'agit de comprendre comment le médecin généraliste va quotidiennement " fréquenter " l'Internet, et surtout de comprendre quels types de bénéfices il va pouvoir en retirer.

    Il ne s'agit plus de disserter sur la grandeur de la technique. Il nous faut comprendre l'Internet en termes de " valeur ajoutée ", par rapport aux moyens déployés traditionnellement par le médecin généraliste dans le recueil des informations : la consultation des revues, des livres, des encyclopédies; la participation aux séminaires spécialisés, à des cours relevant de la formation continue.

    Cette valeur ajoutée, nous pouvons l'apprécier sous deux angles :

    . celui de l'information en tant que telle, dans sa nature, sa richesse, sa qualité.

    . celui de la communication de cette information, dans sa performance et dans sa facilité.

    1. Plus d'informations, par le recours aux " bases documentaires ", aux " banques d'informations et de connaissances ", aux " journaux électroniques ".

    L'Internet peut être considéré comme la plus grande " bibliothèque " du monde, et donne à l'information qu'il diffuse une caractéristique fondamentale, et distinctive, c'est son universalité.

    Universel signifie international.

    L'information est nourrie par des médecins, des chercheurs, des centres hospitaliers de tous pays. La notion d'" information française ou non " n'est plus un critère dominant.

    La seule limite à l'universalité effective de cette information est la barrière du langage. Il est clair que la pratique de l'anglais apporte un bénéfice supplémentaire considérable dans l'usage de l'Internet. La lecture de l'anglais est un critère nécessaire mais non suffisant pour tirer le réel bénéfice de l'Internet. Ne pas rester " bulbaire ", conserver son esprit critique devant une information le plus souvent non validée, voilà le plus important.

    Universel signifie aussi vulgarisé, au sens noble du terme.

    Le matériel requis n'est plus, ou ne sera plus dans un délai très bref désormais, un obstacle à l'" approche Internet ". Il ne s'agit pas de considérer seulement une " élite " médicale, sensibilisée à l'approche de nouvelles expérimentations, mais bien à tout médecin généraliste, dans sa pratique quotidienne.

    Universel signifie enfin ouvert.

    Une ouverture sans limite ni contrainte. Il n'y a pas autant d'abonnements que de revues. Il y a un " sésame " qui ouvre toutes les portes de la connaissance.

    Là aussi, le bémol est créé par l'apparition de " domaines payants " au sein de l'Internet. Mais ce sujet, important en lui-même sera exploré dans un paragraphe suivant.

    Il pourrait être réalisée une thèse sur la valeur distinctive des " bases de données ", des " bases documentaires ", ou des " banques d'information ".

    Le sujet fait couler beaucoup d'encre.

    Pour renoncer à toute polémique, nous admettrons que les " bases documentaires " sont des structures formelles de stockage d'informations intégrant des possibilités plus ou moins sophistiquées de recherche de cette information.

    Les bases documentaires peuvent s'analyser sous deux aspects : celui du stockage de l'information, et celui de sa recherche.

    A la différence d'une " simple" base de données, une véritable base documentaire va intégrer, au-delà des informations " modélisées ", des informations " libres "; Et surtout établir un processus de recherche " intelligente " de l'information.

    Toute information médicale n'est pas " structurable ".

    Si on peut numérer, classifier, mettre en " cellule ", l'âge et le poids d'un patient, il est difficile de faire la même chose pour " mettre en boite " un article complet sur l'état de la recherche à propos d'une maladie donnée.  

    Le " texte libre " doit rester libre pour préserver sons sens et sa compréhension.

    Il existe deux méthodes.

    La première consiste à créer des zones de textes spécifiques, que l'on va désigner comme " mots-clés ". La recherche pourra et devra s'effectuer à partir de ces mots-clés.

    Les limites et les contraintes inhérentes à ce système sont évidentes.

    Qui va décider que tel mot est un mot-clé et pas tel autre? En fonction de quels critères? Quel aspect va prévaloir entre " l'avis purement médical ", et l'avis " technicien " du documentaliste. La recherche n'est pas " naturelle " : la question doit être posée en fonction des mots-clés, qui n'est pas à priori sa forme d'origine, en langage dit " naturel ".

    Cette première méthode a été imaginée et conçue à une époque où la mémoire des ordinateurs restait une matière (particulièrement) rare et chère. L'économie de mémoire générée par la limitation du nombre d'index était alors très appréciable. Cet argument n'est pratiquement plus un argument à retenir aujourd'hui.

    Le véritable argument pour l'usage aujourd'hui de cette première méthode réside en fait dans sa pertinence par la précision qu'elle autorise.

    Le " mot-clé " est un terme choisi pour son absence d'ambiguïté et de redondance. L'analyse du texte et son indexation deviennent le travail de véritables professionnels, les analystes et indexeurs. Au-delà d'une véritable compétence, ce travail nécessite du temps : il faut estimer par exemple 15 à 30 minutes pour chaque indexation dans Medline.

    Parmi les différents " modèles " de recherche " par mots-clés ", on trouve le " modèle simple ", le " modèle pondéré ", (ou l'utilisateur va pondérer ses descripteurs suivant un algèbre prédéfini qui va ordonner la recherche), le " modèle de l'indexation pondérée ", (ou cette fois l'indexeur va faire ce travail de pondération), et le " modèle avec thesaurus ", le plus sophistiqué, le plus performant, celui qu'illustrent parfaitement la pertinence et la réputation de Medline.

    Il faut savoir que c'est le thesaurus " Mesh ", ou " Medical Subject Headings ", conçu par la National Library of Medecine, USA, qui permet un type d'interrogations " par thesaurus " de la base de données bibliographiques Medline (mais il y a 19 autres types d'interrogation possibles de Medline).

    Aujourd'hui, le " Mesh " contient 1600 mots-clés hiérarchisés en 8 niveaux au maximum.

    Cette hiérarchisation demande une grande rigueur dans la définition de l'arborescence, mais permet une recherche dite " explosée ", c'est à dire sur de multiples mots-clés, avec hiérarchisation.

    Les bénéfices en sont : finesse de recherche, finesse du résultat, gain de temps.

    Les contraintes sont de comprendre et d'apprendre le thesaurus.

    La seconde méthode consiste à considérer l'intégralité du texte, et donc des mots qui le composent, comme possibles critères de recherche : c'est la méthode de la recherche " plein texte ".

    Il n'y a plus de choix distinctif, ou de valorisations particulières. La conséquence immédiate est la simplification de la recherche, qui peut s'effectuer en " mode naturel " : chercher un texte qui contient les mots " alpha " et " bêta ", ou " lambda ", en dehors de toute " nomenclature préétablie " .

    Cette seconde méthode peut apparaître comme théoriquement parfaite pour la qualité des résultats de la recherche.

    En réalité, son degré de performance reste souvent décevant.

    Le pourcentage semble se situer aux alentours de 20% pour la part des documents pertinents effectivement retrouvés via ce type de recherche.

    Si l'on définit le silence comme l'existence de documents non retrouvés lors d'une recherche, et le bruit comme l'existence de documents non pertinents retrouvés, nous pouvons caractériser la recherche par mots-clés comme générant un faible bruit, mais un silence important, alors que la recherche plein-texte se caractérise par un faible silence mais un bruit très important (5).

    Les recherches se dirigent actuellement vers l'usage de techniques nouvelles.

    Afin de pallier les faiblesses de la technique du plein-texte, on étudie des systèmes intégrant des analyses préalables du texte. La recherche intégrera alors la notion de fréquence relative du ou des critères choisis, afin de réduire les phénomènes de " bruit ". Là aussi, malheureusement, la recherche n'a pas encore prouvé une efficacité suffisante.

    Il est de fait que, aujourd'hui, la base la plus célèbre du monde médical, " Medline ", reste une base indexée. Une part de son succès est sans doute issue de la qualité de cette indexation, qui a d'ailleurs donné naissance à une norme, la norme " ISO 2788 ".

    Le concept de " banque d'informations  et de connaissances " est plus récent, quoique assez voisin de celui de " base documentaire ".

    La notion de " banque " induit, par rapport aux bases documentaires, une cible et des sujets " plus larges ".

    Par ailleurs, l'intégration de cette notion de " connaissance ", au-delà de la notion d'" information ", induit la transformation des informations de base, par une série d'opérations, comme le raisonnement dans les systèmes experts ou les probabilités dans les systèmes Bayésiens.

    On peut citer, parmi ces banques, l'exemple illustratif de la " On Line Mendelian Inheritance in Man ", ou " OMIM ", du John Hopkins Hospital, décrivant 6 000 syndromes

    héréditaires (6).

    La valeur ajoutée de l'Internet, c'est aussi la possibilité d'un recours plus large, plus facile aux publications et journaux divers, renommés dans leur "nouvel habit", " journaux électroniques ".

    De nombreux périodiques ont un serveur sur Internet. Même si les services proposés peuvent revêtir différentes formes, on peut cependant parler d'un accès plus large et plus facile : l'abonnement préalable, l'attente de la réception à domicile à une date donnée, disparaissent.

    Il n'est pas réaliste d'imaginer un praticien abonné à presque toutes les revues médicales de la planète. Mais il est concevable pour lui de " pousser " une recherche, via l'Internet, au-travers de plusieurs dizaines de " journaux électroniques ", en quelques minutes.

    On peut trouver des revues totalement plein-texte, c'est à dire que le serveur propose plusieurs articles complets, comme si nous avions sous les yeux la revue sur papier.

    Par exemple, le serveur de l'a" Emory University Health Science Library " propose une liste de journaux et lettres électroniques en plein-texte, mais aussi un résumé des articles, les sommaires des différents périodiques, avec un lien hypertexte pour aller vers l'article en intégralité. Ce type de service est néanmoins exceptionnel : comment pourrait survivre un périodique si ses lecteurs pouvaient consulter gratuitement et sans abonnement un exemplaire unique ?

    D'autres revues ont une attitude médiane, partiellement plein-texte, comportant les sommaires, les résumés d'articles les plus importants, et les instructions aux auteurs, (c'est à dire les conseils donnés aux auteurs potentiels d'articles, pour leur indiquer le mode de rédaction de leurs " papiers ", afin d'être publiés dans une revue).

    L'une des premières revues médicales à avoir ouvert un site web, et à adopter cette attitude progressiste, est le célèbre " BMJ ", ou " British Medical Journal ".

    Il est à noter que, c'est dans ce même BMJ, que l'on a pu obtenir les premières informations de qualité, sur la " maladie de la vache folle ", dès le début de la crise en Europe.

    Une consultation précieuse pour répondre aux nombreuses questions des patients.

    La " vitrine électronique " de ces journaux, au-delà de l'aspect de facilité de consultation, apporte un autre plus : la possibilité, en direct, d'ouvrir un dialogue avec l'équipe rédactionnelle du journal. On peut ainsi poser une question, apporter une suggestion.

    2. Plus de communication

    L'information foisonne. Encore faut-il qu'elle soit mise à disposition, donc communiquée.

    Simplement, rapidement, efficacement.

    De l'échange d'informations de confrère à confrère, de confrère à établissement

    hospitalier (2), laboratoire d'analyses, organisme officiel..., jusqu'à la création de véritables " communautés électroniques ", le potentiel de communication représenté par l'Internet est immense. L'Internet offre une valeur ajoutée considérable en termes de facilité d'usage, d'ouverture, et d'efficacité résultante.

    Comment ne pas être impressionné par exemple par le partage des compétences, et au-delà leur potentialisation, que représente la réunion dans la conférence MEDLIB de 1 500 bibliothécaires de toute la planète. On peut parler de " mise en réseau des cerveaux ".

    Les principaux outils de communication de l'Internet s'appellent e.mail, newsgroups ou forum, listes de diffusion.

    L'a" e.mail " est l'unité communicative la plus simple.

    Avec l'a" e.mail ", tout médecin généraliste peut correspondre avec un confrère situé à l'autre bout de la planète, pour le simple prix d'une communication locale. Il n'a pas besoin de formation particulière pour envoyer ou recevoir un message. Une " familiarisait " de quelques minutes suffit à être opérationnel.

    Deux médecins connectés peuvent ainsi confronter leurs diagnostics et prescriptions, en s'échangeant les documents numérisés de leurs patients.

    Demander un avis radiologique, en prenant acte des limites, en termes de sécurité, via

    l'e.mail, est un exemple illustratif de la praticien et de l'efficacité du " moyen Internet ".

    Le Professeur Azancot, qui travaille depuis vingt-cinq ans sur le problème de la transmission des images, en cardiologie interventionnelle, a un témoignage évocateur :

    " L'intérêt potentiel de cette technique (Internet), c'est que n'importe quel cardiologue interventionnel, qui aurait besoin d'un avis, peut immédiatement transférer cette image, en temps réel, à son correspondant, et mon correspondant peut me donner son avis, et me montrer le type de matériel que je dois utiliser. C'est une assistance extrêmement précieuse dans certains cas, où un médecin se trouve isolé. "

    La rapidité de transmission, quasi-instantanée, est aussi un facteur déterminant de supériorité par rapport au courrier postal classique. Quand le patient, qui sort de l'hôpital, arrive chez son médecin généraliste, son dossier l'a précédé avec l'usage de l'e.mail. Il peut y avoir une réelle continuité (14) des soins.

    Il est par ailleurs facile de générer une large liste de récipiendaires pour un message donné.

    C'est le principe de la " liste de diffusion ".

    Quelques secondes suffisent, et le coût est toujours minime, quasi-négligeable. Il est possible de se créer des " listes " qui permettront une diffusion large et préétablie.

    Dans ce cadre, on peut imaginer dans un futur proche le recours généralisé à l'e.mail pour des communications stratégiques ou urgentes, entre laboratoires, organismes publics de santé, chercheurs et médecins généralistes.

    L'utilité et l'efficacité de ce mode de communication ont été très bien mises en valeur par une récente publication du BMJ (15), évoquant l'utilité flagrante du e.mail, au-travers de listes de diffusion, pour la communication d'un démenti en réponse à une " fausse-alerte " concernant un médicament.

    La déficience du service postal, associée à la déficience du système " en cascade " de fax du " Commitee of Safety of Medecines ", aux Etats-Unis, font apparaître l'e.mail comme l'outil idéal à la propagation rapide et sure d'une information urgente (notamment en pharmacovigilance).

    L'aspect économique de la question est aussi abordé, en termes de relativisation entre le coût relativement faible de " l'équipement Internet " pour le praticien, et les larges économies sur les modes de transmission classiques. Mais le vrai gain est celui de l'efficacité.

    Enfin, l'Internet va offrir toute facilité au mode de communication " en groupe ", appelé " newsgroups ", ou forums.

    Ce moyen permet une conversation continue. Il est un moyen d'échanges et de débats entre praticiens. Il génère également un nouveau type de relations entre des personnes qui ne conversent à un instant donné que parce qu'elles ont un intérêt commun.

    Des dizaines de personnes fréquentent chaque jour le forum consacré au cancer de la prostate, ou à la radiologie. Ces forums sont fréquentés aussi bien par des patients que par des médecins (3). Cette caractéristique duale, propre à nombre de forums, ouvre la question fondamentale de la qualité de l'information transmise, de sa validité, de sa " certification ".

    En général, plus le débat est spécialisé, plus les échanges sont susceptibles d'être de qualité : le niveau de discussion exclut les interlocuteurs qui ne sont pas réellement intéressés.

    Enfin, avec le courrier électronique, l'atout essentiel est de pouvoir transmettre tout type de " document " : du texte, de l'image, et du son.

    En matière d'image, il est important de comprendre que c'est le " fichier original " qui est transmis. Ceci signifie qualité d'image à l'arrivée. Ceci signifie un avantage notoire, si l'on se réfère en comparaison à la télécopie classique, (ou fax ).

    En matière de texte, transmettre un fichier original signifie que l'on peut reprendre et modifier directement le fichier pour créer un nouveau texte. Là aussi, gain de temps et efficacité sont à la clé.

    Un exemple illustratif de cette praticité peut être cette propre thèse. La composition du document, exécutée sous un traitement de texte classique, a été transmise pour appréciation au directeur de thèse, régulièrement, en " fichier attaché " via le courriel d'Internet. Ce processus a permis des remarques et suggestions " en direct " du destinataire, sans perte de temps, et sur une base de travail unique.

    3. Les applications avancées

    Au delà de la simple collecte d'informations, de la communication, des applications médicales interactives apportent au médecin connecté une aide précieuse dans l'exercice quotidien de leur activité, proposant aux praticiens des modules d'" aide à la prescription " et d'" aide au diagnostic ". Par exemple, on peut citer la " Banque d'Informations Automatisées sur les Médicaments de Boulogne ", ou la " BIAM ".

    L'Internet, à moyen terme, devrait s'enrichir de services plus sophistiqués, comme des applications de formation médicale continue, à la fois multimédia, interactives, et validantes. Le médecin généraliste, soumis à l'obligation quinquennale, aura la possibilité de valider sa formation médicale continue, à l'exemple de nos homologues américains.

    4. L'Internet pour le patient

    Il ne faut pas négliger que le patient, de son côté, dispose à priori des mêmes moyens et de la même facilité d'accès à l'Internet. La " curiosité " pour tout ce qui touche de près ou de loin au domaine de la santé, et à sa propre santé, est naturellement aiguisée chez ce même patient. La demande existe, l'outil est accessible, et au surplus, on peut estimer aujourd'hui que 90% environ des " informations-santé " sur Internet sont libres d'accès. C'est à dire qu'elles ne nécessitent aucun mot de passe, code confidentiel, identification professionnelle et abonnement préalables.

    L'enjeu n'est donc pas mineur.

    Il faut néanmoins reconnaître à cet état de faits un aspect tout à fait favorable. Un nombre croissant de forums de discussion, créés et animés par les patients et souvent des associations attachées, permet à ceux-ci de pouvoir dialoguer, en toute liberté, avec d'autres patients, de tous horizons. C'est une forme pratique de " partage d'expérience ". Ne serait-ce qu'au plan psychologique, cette " rupture d'isolement " peut être bénéfique.

    Au demeurant, les inconvénients de la situation sont nombreux, et parfois lourds.

    Qui dit Internet dit profusion d'informations. De l'information diffuse et non contrôlée, qui est la " matière première " de l'Internet, à l'information validée et sélectionnée comme pertinente, il y a un espace que seul un professionnel de la santé peut franchir. c'est tout le débat de l'information et de la connaissance qui est réouvert avec cette mixité d'usage professionnel-néophyte dans l'Internet, et en particulier dans les domaines relatifs à la santé.

    Les conséquences directes peuvent être la génération de situations conflictuelles (4) entre médecin et patient, par suite de mauvaise assimilation d'informations de ce dernier, ou encore par des demandes " maximalistes " du patient abreuvé des dernières techniques en expérimentation limitée ou à coût prohibitif.

    A l'heure où notre système de protection sociale nous engage à raisonner de plus en plus en termes économiques, ce risque de " dérive maximaliste " du patient devient un vrai risque pour le médecin généraliste, qu'il faut anticiper et gérer. Que celui-ci décide de se familiariser aussi avec l'Internet devient, à fortiori, une démarche utile, voire nécessaire.

    5. Attention aux " débordements "

    La population de l'Internet double tous les 18 mois, et la tendance s'accélère.

    Il est aisément compréhensible que ce type de croissance porte en lui un potentiel de problèmes, qui sont loin d'être réglés.

    Sous l'étiquette " victime de son succès ", les remarques foisonnent en particulier sur la dégradation des " temps de réponse " du système, pour la connexion, et pour l'affichage des informations.

    Vu sous l'angle de l'usage médical, l'Internet apporte d'autres types de questions, plus spécifiques.

    La première d'entre elles est la question de la validité de l'information.

    On ne saurait pratiquer la médecine sur la base d'informations " peut-être " validées. On ne saurait trop se mettre en garde de la confusion entre rubriques " santé " et rubrique " médecine ". On peut s'inquiéter de l'effet parasite d'une trop large diffusion d'informations, lorsque l'on entend sur une chaîne de télévision nationale, en France, en 1997, une animatrice recommander le recours à " l'automédication facile, grâce aux informations relevées dans Internet ".

    Sécurisation, filtrage, identification, sont des mesures que nombre de sites " médicaux " ont entrepris sur la base des craintes relevées précédemment. C'est un investissement non négligeable. C'est aussi une démarche qui n'a pas encore trouvé un concept et une définition homogènes, partagés et appliqués.

    L'autre grand risque dans l'usage de l'"Internet médical ", c'est ce que l'on pourrait appeler la " noyade ". Trop d'information tue l'information. Filtrage et sélection, avec le recours des bons conseils des " experts " de la profession et l'usage de sa propre expérience, sont nécessaires pour éviter cette noyade.

    C./ Les bonnes sources d'information, les bonnes approches : les sites ou serveurs

    Comme nous l'avons vu précédemment, Internet donne accès à des milliers de serveurs, de bases de données riches, d'images de qualité.

    Mais ces sites qui fournissent l'information sont disséminés sur le web, et on trouve une très large variété de données sur le web médical. Il est parfois difficile quand on effectue une recherche de ne pas se laisser " noyer " en surfant sur le " net ".

    L'objectif de ce chapitre est donc de citer quelques sites médicaux, français ou francophones, et mondiaux, susceptibles d'apporter une valeur ajoutée significative dans l'exercice quotidien du médecin.

    Les différents sites, ou serveurs, seront répertoriés en fonction de leurs caractéristiques principales, ou " types ".

    a) les serveurs de type index

    a1) CHU de Rouen : http://www.chu-rouen.fr

    Le web du CHU de Rouen est le premier web créé par un hôpital en 1995. Il est donc pionnier, mais surtout aujourd'hui le leader et le site  "de référence " de l'Internet médical en France. Il se démarque par la richesse de son contenu et la cohérence de sa structure.

    Les pages web sont constamment remises à jour.

    Une recherche sur les pages du serveur est possible grâce au logiciel " Excite ".

    Trois types d'entées sont possibles. Soit par les sites-annuaires, tels que Medical Matrix. Soit par les thèmes traités : les différentes spécialités médicales. Soit par les têtes chercheuses de l'Internet : Alta Vista, Lycos, Yahoo...

    La spécificité de ce serveur est surtout d'être une " porte d'entrée " à nombre d'autres serveurs, ce qui peut aider notoirement à la rapidité et l'efficacité des recherches .

    On peut accéder ainsi à une liste importante de bibliothèques médicales dans le monde. Par exemple, " Medical Libraries Emory University Health Science Center Library " est directement accessible, par lien hypertexte.

    La quasi-totalité des serveurs médicaux français et francophones, mais aussi les meilleurs sites mondiaux, sont répertoriés dans ce serveur.

    Ce serveur est donc intéressant, tant pour l'internaute averti que pour le néophyte (3).

    a2) Medweb : le serveur de l'Université américaine d'Emory à Atlanta : http://www.cc.emory.edu/WHSCL/medweb.html

    Il est le plus épais annuaire de l'Internet médical. Il contient plus de 8 000 références. C'est l'index le plus exhaustif " des ressources biomédicales de l'Internet ". Il est remis à jour très régulièrement. La recherche se fait de manière simple. Deux méthodes sont possibles : soit recherche par mots-clés, soit recherche par catégorie correspondant aux différentes spécialités médicales et par ordre alphabétique.

    a3) Medical Matrix : http://www.slackinc.com/matrix

    Ce serveur présente une sélection de ressources en médecine clinique, remise à jour continuellement. Il est moins exhaustif que Medweb, mais de richesse comparable. Les sites médicaux les plus intéressants y sont aussi classés par spécialité et par maladie. Ils sont même gradués sur une échelle de une à quatre étoiles, en fonction de leur valeur estimée.

    Medical Matrix est devenu une importante base de données des ressources cliniques de l'Internet, contenant environ 2 300 sites.

    L'objet de Medical Matrix est ambitieux : d'abord fédérer les efforts internationaux et inter-institutionnels. Ensuite, produire un outil médical, conduit par un engin de recherche " intelligent ", et qui peut fournir instantanément des informations en mode " multimédia ", pour aider à la décision, à tout moment de la consultation.

    Medical Matrix sera bientôt régi par un format de base de données, comme Medline, incluant une recherche par " MeSH ", ou " Medical subject headings ".

    Enfin, le point fort de Medical Matrix est de savoir mettre en valeur de manière distinctive ses informations nouvelles, avec mises à jours plusieurs fois par mois.

    a4) Mic-Kibic, de Karolinska Institute, Suède : http://www.mic.ki.se/Diseases/index.html

    Ce n'est pas un index comme les autres. Il recense les informations disponibles sur l'Internet, en fonction des pathologies. Il pointe directement sur la page appropriée, et non sur la page d'accueil du serveur. Ce système épargne donc la classique lenteur d'affichage de la page d'entrée, riche en graphismes.

    a5) Hardin Meta Directory :

    http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md.html

    C'est le site qui référence les sites-index. C'est un " méta index ".

    Son objectif est de rendre l'accès facile aux listes de sites de la santé.

    Cela inclut des listes de sujets dans des sites importants comme Medweb Yahoo, mais aussi des indications sur la page spéciale qui couvre le sujet, particulièrement utiles quand la page d'accueil est longue à charger.

    b) les serveurs de type information multimédia : Sentiweb :

    http://www.b3e.jussieu.fr:80/sentiweb/

    Sentiweb (1) est le serveur du réseau " Sentinelle " des médecins libéraux français, développé dans l'unité INSERM U444.

    Il permet une consultation véritablement interactive des informations qu'il recèle.

    En fonction du choix des paramètres, on obtient une courbe ou une carte, présentant la situation épidémiologique en France, pour les maladies suivantes : grippe, diarrhée, rougeole, oreillons, varicelle, hépatites, urétrites, HIV (tests).

    On peut aussi demander une région précise ou une période de l'année. Des vidéos représentent les évolutions épidémiques.

    Sentiweb donne également le bilan d'activité annuelle du réseau et publie " on-line " ses deux journaux, Sentiweb Hebdo et Sentinelles. Sentinelles est par ailleurs distribué trimestriellement à tous les généralistes.

    Une liste de liens avec d'autres serveurs web à travers le monde, concernant les maladies transmissibles, existe. On peut citer le lien avec le CDC d'Atlanta (" Center Disease Control ").

    D'autres liens existent aussi avec les journaux comme BMJ (" British Medical Journal "), JAMA (Journal of American Medical Association "), et NEJM (" New England Jounal of Medecine ").

    Il existe d'autres serveurs multimédia, notamment les serveurs de spécialité, utilisant beaucoup l'image. On peut citer ICONOCERF pour la radiologie.

    c) les serveurs de type " bonne pratique clinique "

    Ils recensent les bonnes pratiques cliniques et conférences de consensus, représentant une référence souvent précise. Très développés aux Etats-Unis, ils commencent à apparaître en France

    c1) le HSTAT, ou Health Services Technology Assement Text : http://text.nlm.nih.gov/ftrs/gateway

    C'est une base de données plein texte de la National Library of Medecine (" NLM "). Elle comprend les " AHCPR guidelines ", c'est à dire les recommandations de l'" Agency for Health Care Policy and Research ".

    c2) les " Clinical Guidelines ", de la " Canadian Medical Association " : http://www.cma.ca/cpgs/index-f.html

    Les guides de la pratique clinique ont été produits ou adoptés au Canada, par une organisation nationale, provinciale ou territoriale, médicale ou de santé, par une société professionnelle, par un organisme gouvernemental ,ou enfin par un comité d'experts.

    La base des " GPC " contient plus de 160 titres.

    Ces guides ont été conçus pour aider le médecin à exercer le mieux possible, et donc à apporter à son patient le " soin optimal ".

    Ils sont classés par catégorie, titre ou auteur. Une recherche par " MeSH " est possible.

    c3) les " RPC " de la " SNFGE ", ou Recommandations de Pratique Clinique de la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie :

    http://www.snfge.asso.fr/rpc.html

    Les membres de la SNFGE élaborent des " RPC " ayant pour but d'optimiser les moyens diagnostics et thérapeutiques, dans le domaine de l'hépato-gastro-entérologie. Ils collaborent régulièrement avec les groupes de travail de l ' " ANDEM ", ou " Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale ".

    On dénombre aujourd'hui 5 " RPC ".

    c4) les " SOR ", ou " Standard Option Recommandation ", de la " FNCLCC ", ou " Fédération Nationale des centres de Lutte contre le Cancer " : http://www.fnclcc.fr/sor.html

    Les " SOR " ont été proposés par un groupe d'experts, et revus par des experts indépendants,

    pour une bonne pratique en cancérologie. On peut considérer que les standards correspondent aux indications ou contre-indications absolues, les options aux indications ou contre-indications relatives. Les recommandations sont l'expression des jugements et des choix effectués par les Centres de Lutte contre le Cancer.

    Les bonnes pratiques en cancérologie concernent tous les domaines de la santé, autant paramédical que médical.

    Les " SOR " sont également classés en fonction de la localisation des tumeurs.

    Le serveur établit des liens avec les autres guides de bonne pratique clinique, comme " AHCPR guidelines " et " ONCOLINK "

    d) les serveurs de bases de données spécialisées

    d1) ADM, ou Aide au Diagnostic Medical, du Laboratoire d'Informatique Medicale de la Faculté de Médecine de Rennes : http://www.med.univ-rennes1.fr/adm.dir/presentation.html

    Explicite par son nom, il constitue une vaste base de connaissances médicales. Il comporte la description de 15 600 maladies, syndromes, et formes cliniques. On y trouve également

    2 400 descriptions d'effets secondaires de médicaments.

    Il peut être utilisé comme support documentaire ou décisionnel : évocation diagnostique, stratégie de demande d'examen complémentaire, interaction maladie - prise médicamenteuse, et prise en compte de circonstances particulières, comme la grossesse ou l'allaitement.

    Très complet, il couvre l'ensemble de la médecine. C'est sans doute l'une des plus grandes bases de données médicales au monde.

    Le point fort est l'utilisation d'un langage " semi-naturel ", permettant le dialogue entre l'utilisateur et le système.

    La requête sur ADM se fait par saisie d'un symptôme. Les liens sont de type hiérarchique.

    La base de données, qualifiée de " SGBDR ", ou " Système de gestion de Bases de données relationnel ", trouve néanmoins ses limites; la saisie de deux symptômes associés est pour le moment impossible.

    d2) Paracelse : http://152.77.200.66/paracelse/paracelse.html

    Le serveur antipoison du CHU de Grenoble propose une base de connaissances sur les intoxications humaines aiguës les plus sévères, et / ou les plus fréquentes.

    Son sommaire comporte plusieurs choix possibles, entre syndromes, traitements, antidotes, analyses toxicologiques et protocoles.

    Elle répertorie également par ordre alphabétique les produits non toxiques en ingestions aiguës.

    On y trouve la liste des centres antipoison francophones.

    Elle référence enfin les serveurs de toxicologie dans le monde.

    d3) BIAM ou Banque d'Informations Automatisée sur les Médicaments : http://cri.ensmp.fr/biam/

    C'est une base de données destinée aux professionnels de la santé.

    L'accès à cette base est soumis à des conditions particulières. Il faut s'enregistrer afin d'obtenir un code d'accès.

    L'objectif de ce serveur est de fournir une information aussi fiable et actualisée que possible, sur la totalité des médicaments commercialisée en France, et sur les principes actifs entrant dans la composition de ces médicaments.

    C'est le " Vidal électronique " du praticien.

    d4) DX PLAIN, du LCS Harvard : http://www.lcs.mgh.harvard.edu/

    Ce serveur est un système d'aide à la décision médicale.

    Il utilise différentes données cliniques et biologiques, et les met en relation entre elles pour établir une liste de diagnostics possibles, correspondant aux différentes manifestations cliniques.

    C'est aussi un livre électronique. Il décrit plus de 2 000 maladies différentes, mettant en valeur les signes et les symptômes présents dans chaque maladie, l'étiologie, la pathologie, et le pronostic. Il cite 10 références bibliographiques pour chaque maladie.

    L'accès au serveur est soumis à une licence d'agrément. Il est réservé aux institutions médicales et aux praticiens.

    d5) MEDLINE : (plusieurs adresses de consultation possibles)

    La base de données bibliographiques de la NLM (" National Library of Medecine ") des USA, qui indexe les principales publications médicales depuis 1966, et dont la réputation mondiale " de référence " n'est plus à faire, est désormais accessible sur Internet.

    Elle n'a pas son propre serveur web, aussi est-elle disponible au-travers de plusieurs serveurs.

    Néanmoins, tous ne permettent pas une recherche utilisant le thesaurus de Medline : le " MeSH ".

    Les serveurs annonçant " free Medline ", c'est à dire un accès gratuit, n'ont en général créé qu'un lien à Medline. L'interrogation de Medline n'est possible qu'en partie, et sans le recours au thesaurus.

    D'autres sites ont passé un accord avec un moteur de recherche pour lui confier les requêtes. On peut citer en exemple Medscape, ou l'accès à Medline est complet, et gratuit. Il nécessite cependant un enregistrement préalable.

    Il y a également les sites des moteurs eux-mêmes qui exploitent Medline dans son intégralité, mais ce n'est pas toujours gratuit.

    Healthgate, par exemple, est un de ces moteurs, d'accès libre, et permet l'accès à la totalité de la base.

    e) les serveurs dits " de FMC ", Formation Médicale Continue, ou d'enseignement à distance

    e1) le serveur du CERF, Collège des Enseignants de Radiologie Française : http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/

    Il donne accès à une banque d'images numériques, ICONOCERF. Cette banque présente des cas cliniques de radiologie commentée, assortis de questions interactives. On y trouve environ 4 000 cas cliniques, et 15 000 images radiologiques (radios, scanners, IRM, scintigraphies).

    Deux accès sont possibles : par un index général, ou par l'histoire de la maladie. Le second accès a un objectif pédagogique évident.

    Il donne aussi accès à une bibliothèque de documents pédagogiques et d'information, EDICERF, qui recense les principales affections auxquelles peuvent être confrontés les radiologues. Par exemple, dans la classe pathologie cardio-thoracique et vasculaire, on peut trouver des renseignements sur la tuberculose.

    Ce web est certainement l'un des meilleurs sites français, tant en termes de contenu que d'interactivité.

    e2) Brain Atlas, ou Atlas du Cerveau, de l'Université de Harvard, USA

    http://count51.med.harvard.edu/AANLIB/home.html

    Il permet d'étudier de nombreux clichés et cas cliniques de neurologie. Les images sont classées par thème : cerveau sain, maladies cérébro-vasculaires, maladies dégénératives, maladies inflammatoires, maladies infectieuses.

    Tous les scanners et IRM sont accompagnés de commentaires.

    f) les journaux électroniques

    De plus en plus, les revues médicales font leur apparition sur le web, mais là aussi, toutes ne sont pas publiées dans leur intégralité.

    f1) le BMJ, ou British Medical Journal : http://www.tecc.co.uk/bmj/archive/curr.html

    Le BMJ a été l'une des premières revues médicales à ouvrir un site web, et a adopté une position médiane.

    En effet, son site présente le sommaire du numéro en cours, ainsi que le résumé des articles publiés. Il permet également des recherches par mot-clé dans les archives numériques du journal, depuis 1994.

    f2) le NEJM, ou New England Journal of Medecine

    http://www.nejm.org

    Il s'affiche également sur le net. La moitié du contenu du journal est " on line ".

    Même si ce ne sont pas les articles originaux, ce sont quand même les rubriques habituelles, comme : " Images in Clinical Medecine ", " Case Records of the Massachusetts General Hospital ", "Editorials ", et " Sounding Boards Articles ".

    On peut effectuer une recherche dans les annales du NEJM par numéro, par date, et par rubrique, depuis janvier 1996.

    g) les livres électroniques

    g1) OMIM, ou On Medelian Inheritance of Men

    http://www3.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/searchomim.html

    Cette banque d'informations du John Hopkins Hospital, répertorie 6 000 syndromes héréditaires. Il est accessible sur l'Internet dans sa version plein texte, c'est à dire qu'on retrouve la totalité de l'information recherchée. Son accès est gratuit, alors qu'existe une version sur papier payante.

    g2) le Merck Manual http://www.merck.com/

    Il se définit comme " le texte médical le plus largement utilisé dans le monde ". Ecrit par 300 experts, le Merck Manual se veut exhaustif jusque dans la description des pathologies les plus rares. Il est désormais accessible en ligne.

     


    CONCLUSION

    Nous avons essayé de démontrer dans ce travail que l'Internet est très important, en termes d'information et de communication, pour le médecin généraliste.

    Il devient, avec l'apparition du " Réseau Santé Social ", structurant pour le système d'information de santé de notre pays.

    Le " Réseau Santé Social " est en effet un des éléments-clés du système d'information de santé français. A court terme, il va permettre la transmission des feuilles de soins électroniques (" FSE ") des professionnels de la santé vers les caisses.

    Ce " Réseau Santé Social " sera ouvert (technologie Internet), sécurisé (chiffrement des données nominatives et authentification du professionnel de santé et du patient grâce à leurs cartes respectives), neutre (cogestion par les différents partenaires), fédérateur (tous les

    300 000 professionnels de santé y seront connectés).

    Il est impératif de dépasser le simple stade de la transmission électronique des feuilles de soins, et donc, il faut aborder le contenu qu'attendent les médecins généralistes.

    En premier lieu, le " Réseau Santé Social " pourrait être un des vecteurs majeurs de la formation médicale continue.

    Tout ce que nous avons décrit dans ce travail, en termes d'outils d'aide pour le médecin généraliste (journaux électroniques, bases de données, banques d'information, conférences de consensus...), peut tout à fait se situer sur ce futur " Réseau Santé Social ".

    La différence fondamentale avec l'Internet est double.

    Les informations seront impérativement validées dans le " Réseau Santé Social ", avec la création d'un comité scientifique. Ces informations ne seront disponibles que pour les professionnels de santé, et non pour les patients.


    REFERENCES


    1. Boussard E. Flahault A. Vibert JF. Valleron AJ.
    Sentiweb : French communicable disease surveillance - on the world wide web.
    BMJ 1996;313:1381-1383
    2. Branger PJ. Van der Wouden JC. Schudel BR. Verboog E. Duisterhout JS. Van der Lei J.
    Van Bemmel JH.
    Electronic communication between providers of primary and secondary care.
    BMJ 1992;305:1068-70
    3. Cassagne H. Internet pour les médecins; Découverte. Utilisations. Sites médicaux.
    Paris : Editions Médicales Spécialisées, 1996:165 
    4. Coiera E. The Internet's challenge to health care provision. BMJ 1996;312:3-4
    5. Darmoni SJ. Thirion B. Indexing the Web ? A comparative Study of Three Medical Web Servers on the Internet : Cliniweb, Diseases, Disorders and Related Topics', OMNI.
    http://www.chu-rouen.fr/dsii/html/mdntdl4.html
    6.Darmoni SJ. Thirion B. l'Internet et la Santé : l'expérience du CHU de Rouen
    http://www.chu-rouen.fr/dsii/html/interdef.html (10/03/1997)
    7. GIRI - Guide d'initiation à la recherche sur Internet
    http://www.bibl.ulaval-ca/vitrine/giri/mod2/2intro-html (01/01/1997)
    8. Lebedev A. Best search engines for finding scientific information in the Web
    http://www.chem.msu.su/eng/comparison.html (11/02/1997)
    9. Millman A, Lee N, Kealy K. The Internet. BMJ 1995;311:440-3
    10. Pallen M. Guide to the Internet : electronic mail. BMJ 1995;311:1487-90
    http://www.bmj.com/bmj/archive/7018ed.htm
    11. Pallen M. Guide to the Internet : the world wide web. BMJ 1995;311:1552-56
    http://www.bmj.com/bmj/archive/7018ed.htm
    12. Pallen M. Guide to the Internet : Logging in, fetching files, reading news. BMJ 1995;311:1626-30
    http://www.bmj.com/bmj/archive/7020ed.htm
    13. Rôle d'internet dans la diffusion de l'information médicale.
    http://193.54.70.189/docs/scdmed/docpro/docpro12.html
    14. Sullivan F, Mitchell E. Has general practitioner computing made a difference to patient
    care? A systematic review of the published reports. BMJ 1995;311:848-52
    15. Sullivan R. Cascade system for getting urgent information to doctors. BMJ 1996;312:578