L'Internet et la Santé
Partie IV, Internet/Intranet au CHU de Rouen
|
L'Internet et la Santé |
| Menu Général |
Le CHU de Rouen est l'un des premiers hôpitaux français à s'être connecté à l'Internet (depuis novembre 1994, à partir d'un micro-ordinateur situé à la bibliothèque médicale) via une ligne spécialisée à moyen débit (2 Mégabits par seconde) et le premier en France à avoir créé un site Web, en février 1995. Comme pour les universités et les centres de recherche, l'Internet est accessible au CHU de Rouen par le réseau national RENATER.
Douze services ont été connectés en décembre 1995, suivi par 35 autres durant l'été 1996 avec une généralisation à tous les services demandeurs en 1997, avec notamment l'équipement des bibliothèques des services médicaux et médico-techniques pour le projet Bibliothèque Virtuelle. A l’été 1997, nous avons décidé d’équiper d’un navigateur universel tout nouveau micro-ordinateur du CHU. A la fin de 1997, toutes les structures de soins et directions du CHU ont été connectés à l'Internet, au minimum au sein des secrétariats et des bibliothèques. En décembre 1998, tous les micro-ordinateurs du CHU étaient connectés à l'Internet, soit plus de 1800, avec en particulier l'équipement des bureaux de médecins.
Plusieurs services ont créé des pages Web décrivant leur activité : Bibliothèque Médicale, Centre de Documentation Administrative, Service de Chirurgie Cervico-Faciale et de Stomatologie, Direction de l’Informatique et des Réseaux, Service de Pharmacologie, Service de Pneumologie, Santé Voyages, Unité de Toxicologie et de Toxicovigilance, Unité de Prélèvement de Greffe.
Le coût annuel de l'Internet pour le CHU de Rouen est fixe (60 KF par an en 1996 ; 90 KF par an en 1997, 1998 et 1999) ; le reste (300 KF en 1996 ; 90 KF par an en 1997, 1998 et 1999) étant financé par le Conseil Régional. Ce coût est indépendant du nombre de connexions et du trafic engendré.
A ce jour, l'Internet en standard n'est toujours pas sécurisé. Toute connexion de l'Internet au SIH (Système d'Information Hospitalier) d'un établissement et donc plusieurs postes en réseau, nécessite un investissement pour sécuriser les accès.
Pour que l'ensemble des micro-ordinateurs du système d'information de notre hôpital puisse accéder à l'Internet (potentiellement 600 aujourd'hui et 1500 en décembre 1998), le Directeur Général a pris la décision stratégique de raccorder l'accès à l'Internet directement à notre réseau interne [Darmoni 97a]. En raison de l'existence depuis 1992 d'un dossier médical communiquant dans tout l'établissement, il est apparu indispensable d'établir une architecture sécurisée. A notre connaissance, nous avons été les premiers en France à mettre en place ce schéma sécuritaire. D'autres hôpitaux ont maintenant le même type de schéma, notamment les trois autres facultés/CHU qui ont eu un développement au moins aussi important de l'Internet/Intranet, à savoir Grenoble [Danel 96], Nancy [Kohler 97] et Rennes [Lebeux 93, Pouliquen 95]. Remarquons que les quatre expériences Internet/Intranet souvent citées en exergue dans notre pays se situent dans des villes moyennes, sans oublier des expériences hors CHU : Annecy, Cannes, Hyères, & Ville-Evrard.
Dans le cadre de l'accès par RENATER, France Telecom a fourni un premier routeur et nous avons installé un second routeur géré uniquement par le CHU afin d'isoler notre réseau interne. Entre ces deux routeurs, nous avons mis en place une station de filtrage et une station de supervision. La première filtre les appels entrants et sortants en fonction de tables prédéfinies. La seconde permet la traçabilité des différents événements en fonction des protocoles utilisés. Sur notre site Web Internet, nous avons également mis en place des outils de statistiques et de détection d'intrusion. La politique de sécurité mise en place dans notre établissement consiste en une sélection des flux entrants et sortants. Pour les premiers, seul les accès au Web et au mail sont autorisés sans pénétration de notre réseau. Pour les seconds, il existe plusieurs profils utilisateurs : la majorité d'entre eux a droit uniquement au Web et au mail ; seuls, quelques utilisateurs autorisés ont accès au service FTP afin de minimiser les risques viraux lors des rapatriements de fichiers. Pour garantir le maximum de sécurité, le site Web du CHU de Rouen a été "externalisé" de notre réseau propriétaire pour être situé dans une "zone démilitarisée" entre les deux routeurs.
En terme de confidentialité, conformément aux avis de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL), il est impératif, pour envoyer par courrier électronique des données et informations directement ou indirectement nominatives, de crypter le message. Au CHU de Rouen, nous avons totalement proscrit l'envoi de données nominatives, en attendant notre connexion au Réseau Santé Social.
Le site Web du CHU de Rouen propose un recensement indexé des principaux sites dans le secteur de la santé, en particulier les sites et documents francophones, (CISMeF). Nous détaillons plus bas le Catalogue et Index des Sites MEdicaux Francophones (CISMeF, URL : http://www.chu-rouen.fr/cismef) ; parmi ceux-ci, un effort particulier est accordé aux sites traitant de la documentation médicale et des bibliothèques ainsi que ceux en informatique médicale et en télémédecine. Pour ces deux derniers domaines, le CHU de Rouen participe au Réseau de Satellites Français de l'Observatoire Européen de Télématique de Santé. EHTO est l'acronyme anglais de cet observatoire. EHTO est une "mesure d'accompagnement", une "action de soutien" financée par le secteur santé du Quatrième Programme d'Applications Télématiques de la Commission Européenne, et de l'Industrie (1996-1998).
Outre les sites médicaux recensés par le CHU de Rouen, ce site Web contient une présentation de l'établissement en français et en anglais, la description des activités de recherche, avec la liste mensuelle des publications scientifiques, l'annuaire de la recherche en Haute-Normandie, des manifestations organisées au CHU, et plus récemment le guide de l’investigateur. La liste des publications scientifiques de notre agglomération extraite de la base de données bibliographiques Medline qui avait pour vocation initiale d'informer le reste du monde de la production des équipes Rouennaises a également entraîné une transparence à la fois en interne et en externe, et des retombées inattendues : un médecin étranger a demandé à effectuer un stage dans un service après avoir lu les travaux de cette équipe alors que la délégation de la recherche clinique a reçu par courriel plusieurs demandes de participation à des études cliniques multicentriques internationales.
Depuis février 1995, plusieurs nouvelles fonctionnalités ont été ajoutées pour faciliter la recherche d'informations : un moteur de recherche interne (rercheche en texte intégral), un index général, enfin, une rubrique "quoi de neuf" pour visualiser rapidement les nouveautés sur le site, en particulier les nouveaux sites référencés.
Nnous avons également des sites associés : le Musée Flaubert et d'Histoire de la médecine et le projet d'Hôpital Pédiatrique de Ouagadougou au Burkina Faso. Enfin, nous hébergeons le site Web du Centre Hospitalier d'Evreux.
Le démarrage du site Intranet du CHU de Rouen repose sur le concept de "bibliothèque virtuelle" [Braude95]. Nous avons inclus CISMEF dans le projet plus global de bibliothèque virtuelle, dont l'objectif est d'améliorer qualitativement et quantitativement l'accès à l'information et de la connaissance du professionnel de santé.
Depuis mai 1997, les médecins de l'établissement bénéficient d'un accès décentralisé à la base de données bibliographiques la plus utilisée dans ce secteur (Medline) ainsi qu'au texte intégral de quinze journaux électroniques biomédicaux parmi les plus prestigieux. Nous sommes passés à trente journaux en décembre 1997 et à quarante cinq en janvier 1998. En mars 1998, plus de 1.100 requêtes par jour ont été effectuées [Darmoni98b]. Nous avons étendu notre Bibliothèque Virtuelle en avril 1999 à 40 revues électroniques francophones en texte intégral provenant de la collection Masson, et depuis décembre 1999, à des informations de médecine factuelle (2 revues, ACP Journal Club et Evidence Based Medicine, et les travaux de la collaboration Cochrane). Nous planifions d'étendre la bibliothèque virtuelle en donnant accès à des livres et encyclopédies électroniques (par exemple, le Harrison sur l'Internet).
Cet accès décentralisé à Medline, a été au préalable en test pendant 6 mois par l'intermédiaire d'un site situé aux Pays-Bas à partir de novembre 1996. Entre août et octobre 1997 (accès décentralisé à Medline dans les unités de soins) comparé à la même période de 1996 (accès centralisé à Medline en bibliothèque médicale), nous avons observé une augmentation très significative de la demande, et une modification du but des recherches bibliographiques, avec une augmentation très significative des recherches à visée "soin" par rapport à celles à visée "recherche" : augmentation des consultations, notamment lors des visites de service [Darmoni98b]. L'accès décentralisé à Medline et à des journaux électroniques en plein texte améliore la qualité des soins [McCray97]. C'est pourquoi notre établissement a équipé en 1997 les bibliothèques de service, de départements et de fédérations de l'hôpital, d'un micro-ordinateur connecté à l'Internet (70 postes). De plus, Benoit Thirion, bibliothécaire médical du CHU de Rouen assure une formation bimensuelle à l'accès à Medline pour les professionnels de santé du CHU de Rouen.Un troisième projet a vu le jour en août 1997 : l'accès Intranet au catalogue des livres disponibles au Centre de Documentation Administrative (CDA). L'accès à cette collection s'effectue par auteurs ou par mots-clefs. Chaque référence est préalablement indexée au CDA.
VIDAL et protocoles – GIPH
Nous étendons en particulier le concept d’accès à l’information et à la connaissance (bibliothèque virtuelle) via un navigateur universel à des applications du SIH. Nous avons migré en décembre1999 l’application Vidal Electronique de notre SIH. Le Vidal Hospitalier est disponible en Extranet pendant une période de test de quelques mois puis basculera en Intranet dans le premier trimestre 2000. Dans cette nouvelles applications, des informations concernant le médicament au sein de notre hôpital sont présentes (nomenclatures de produits, rubriques spécifiques d’une pharmacie hospitalière, présence au CHU, prix hospitalier, …).
Ainsi depuis décembre 1999, l'application Gestion Informatisée des Protocoles Hospitaliers (GIPH) est disponible sur Intranet par migration d’une application existante actuellement sur site central vers une application sur Intranet et base de données lié aux services générateurs des informations et responsables de leur qualité. Elle permet de vérifier techniquement la faisabilité d’un ensemble complet de liaisons entre le système d’information (nomenclature d’analyse, formulaire de demandes, …) et l’Intranet.
Applications SIH avec interface Web
Enfin notre réflexion porte sur l'industrialisation d'applications de notre système d'information hospitalier intégré au concept d'Intranet.D’autres sont en cours de migration ou de spécifications. Notamment toutes les fonctions ayant trait aux processus de gestion des plans d’équipement de l’hôpital et à leur suivi. Par exemple, le plan d’équipement Bio-médical, le plan d’équipement informatique, les demandes de travaux et de réparations à destination des ateliers auront des interfaces Intranet incluant une gestion de niveaux d’accès lié aux habilitations de la personne.
L'intérêt du développement avec ces outils Internet/Intranet réside dans la réduction du temps de développement estimée à un facteur 2 à 3, un déploiement instantané, une réduction drastique des coûts d'administration et l'indépendance vis à vis du matériel hétérogène (Mac, P.C., Unix
En résumé, nous axons notre Intranet sur la mise à disposition des personnels de santé d'informations pertinentes, scientifiques ou administratives et d’applications facile d’accès et agréable à consulter et/ou à renseigner.
Un schéma possible est le suivant:
En conclusion, nous prévoyons que le futur proche verra une généralisation des applications Internet/Intranet dans les systèmes d'information hospitalier et de santé en France et dans le monde... en espérant éviter toute dépendance à l'Internet [Squires 96].
L’utilisation des technologies Internet/Intranet dans les hôpitaux doit résulter d’une volonté de mise à disposition des professionnels d’informations pertinentes aussi bien du SIH s’il peut être facilement Webisée (autour des SGBDR notamment) que des autres informations produites et diffusés jusqu’à présent par voie papier.
La facilité ergonomique d’utilisation d’un navigateur permet d’envisager de mettre à disposition de tous, les outils Intranet/Internet permettant de rechercher rapidement des informations éparses relié soit au SIH soit à des thèmes présentées dans la navigation du site. Une pédagogie permanente doit être mise en place afin que les échanges sous forme de messagerie, de forum ou autres moyens soient utilisés au maximum réduisant d’autant quantité de duplications et de pertes d’informations.
La libéralisation de l’accès aux informations doit être privilégié dans tous les domaines. La transparence doit s’établir grâce à la mise en place des suivis de procédure en temps-réel aussi bien dans les domaines de la vigilance, de la qualité, de la production, que dans les domaines de la vie institutionnelle de nos établissements.
En ce qui concerne nos sites Web Internet + Intranet, un comité de rédaction a été mis en place, suite à la volonté des instances de l'établissement de disposer d'une structure de contrôle du développement d'Internet dans le sens d'une évaluation de la qualité et de la cohérence. Ce comité contrôle le fond et la forme (respect de la charte graphique), avec une évaluation externe si nécessaire ; la validité de l'information sur l'Internet doit être systématiquement remise en cause, car, par opposition avec notre existant papier fondé sur les comités de pairs, l'information disponible sur ce réseau n'a pas été évaluée par ceux-ci dans l'extrême majorité des cas. Les comptes-rendus ce comité sont accessibles en Intranet.
Nous insisterons beaucoup sur la nécessité de la création d'une équipe multidisciplinaire car la demi-vie des connaissances sur l'Internet étant évaluée à quelques mois, une veille technologique et informationnelle ainsi que les compétences, sont nécessairement compartimentées : réseau, micro-informatique, système, sécurité.Résumons les coûts de mise en place de l'Internet au CHU de Rouen :
Le coût global du projet CISMeF est estimé à 900 KF annuels.
Si d'autres hôpitaux français sont plus avancés dans le domaine de l'utilisation de l'Intranet pour le développement du SIH, notre réflexion est en revanche innovante sur le plan de la sécurité de notre système d'information, intégrant l'accès à l'Internet et la mise en place de notre Intranet.
Citons le CHU de Grenoble [Danel 96] qui donne accès en Intranet à plusieurs centaines de protocoles infirmiers, d'autres, comme les Centres Hospitaliers de Hyères et de Ville-Evrard ont "relooké" à moindre frais leurs applications administratives de la filière CPage. Le Centre Hospitalier de Cannes est en cours d'acquisition d'un dossier médical électronique Intranet alors qu'un prototype a été développé à la Pitié-Salpétrière [Bouaud 96] ; de nombreuses expériences similaires sont en cours de réalisation aux Etats-Unis [Chute 95, Cimino 95, Craig Klimczack 95, Essin 94, Giuse 96, Kahn 96, Kittredge 96, Kohane 96, Reed-Fourquet 94], notamment décrites dans les actes des trois derniers congrès de l'American Medical Informatics Association, réutilisant pour la plupart le SIH existant et n'utilisant pas encore les nouvelles technologies émergentes. Nous prévoyons que dans les toutes prochaines années, les applications du SIH seront développées avec ces outils, en particulier avec le langage de programmation Java qui est architecturellement neutre et robuste, et les surcouches que fournissent toutes les plus grandes bases de données relationnelles, ce qui permet d'obtenir à coût marginal des applications Intranet à partir d'applications existantes du SIH. L'intérêt du développement avec ces outils Internet/Intranet réside dans la réduction du temps de développement estimée à un facteur 2 à 3, un déploiement instantané, une réduction drastique des coûts d'administration et l'indépendance vis à vis du matériel hétérogène (Mac, P.C., Unix). La mise en place d'une messagerie interne / externe entraîne une réduction des coûts de fax (celui-ci étant environ 10 fois plus cher que le courrier électronique pour un envoi régional), une diminution des déplacements et surtout une conservation du caractère électronique des documents. Ainsi, dans notre hôpital, les recherches bibliographiques complexes effectuées par le bibliothécaire médical sont envoyées par courriel, ce qui a pour conséquence l'absence de la ressaisie de ces références bibliographiques, et donc à la fois un gain de productivité et une amélioration de la qualité. Au cours du quatrième trimestre 1997, ce principe de communication électronique a été étendu aux cadres de direction et au bureau de la CME permettant la dématérialisation de nombreux documents papier.
Si depuis 2 ans, le succès de l'Internet est foudroyant (la population double tous les 18 mois !), l'Internet est déjà victime de sa réussite, car, tout comme le téléphone, il va bientôt manquer d'adresses disponibles. Les chercheurs et universitaires qui on fait le succès d'Internet et qui ont imposé des règles de courtoisie entre utilisateurs (la Netiquette) se voient peu à peu submergés par de nouveaux utilisateurs, les grandes entreprises commerciales, dont le moteur est plus le message publicitaire et la rentabilité que l'information et la connaissance.
Quelque soit le média, la facilité de création d'un site Web et le foisonnement de sites en résultant impose de systématiquement remettre en cause la validité de l'information : nous suggérons que, sur chaque page Web, figurent le nom du concepteur, l'institution dont il dépend et la date de mise à jour comme critères minimaux de qualité. Nous avons participé à l'ébaoration d'une grille de critères de qualité de l'information de santé sur l'Internet [Centrale Santé, Darmoni98].
Si l'Internet résout en grande partie l'accès à l'information (nombreuses bases de données & banques d'information accessibles), il devient obligatoire de savoir trier dans l'avalanche d'informations proposées et de les remettre en perspective. L'information temps réel est sans nul doute nécessaire pour les chercheurs mais il est indispensable qu'elle soit reformulée pour qu'elle soit réellement utile pour la majorité de la communauté hospitalière.
L'Internet est chronophage, surtout dans les premières semaines d'utilisation. En tout état de cause, il faut éviter la dépendance à l'Internet [Squires 96].
Le problème des droits d'auteurs n'est pas réglé; si certaines revues scientifiques autorisent simultanément la publication dans leur journal et sur l'Internet, il ne s'agit encore que d'une minorité.
Dans les prochaines années (la demi-vie des connaissances sur l'Internet ne doit pas dépasser 6 mois), nous pouvons attendre des gains technologiques dans plusieurs secteurs, en particulier grâce au nouveau protocole IPv6 : (a) sécurité & confidentialité, grâce à l'encryptage et l'authentification, (b) l'intégration avec d'autre logiciels (bureautique), (c) l'augmentation de l'interactivité, avec l'utilisation d'agents intelligents pour faciliter les recherches, et (d) l'augmentation des capacités, en particulier des débits, avec l'accès à l'Internet par la télévision câblée pour les particuliers et les médecins libéraux et l'arrivée d'une nouvelle technologie réseau (ATM) qui permettra d'atteindre des débits de 100 Mégabits par seconde voire 1 Gigabit par seconde pour les établissements qui en auront les moyens financiers.
05 novembre 2003
courriel
[Menu Général] | [Présentation Internet] [Présentation Internet, Partie IV, l'Internet au CHU de Rouen]
© CHU de Rouen. Toute utilisation partielle ou totale de ce document doit mentionner la source.