L'Internet et la Santé
Partie I, les outils
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L'Internet et la Santé |
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Pour que l'ensemble des micro-ordinateurs du système d'information de notre hôpital puisse accéder à l'Internet, le Directeur Général a pris la décision stratégique de raccorder l'accès à l'Internet directement à notre réseau interne. En raison de l'existence depuis 1992 d'un dossier médical communiquant dans tout l'établissement, il est apparu indispensable d'établir une architecture sécurisée. La politique de sécurité mise en place dans notre établissement consiste en une sélection des flux entrants et sortants. Pour les premiers, seuls les accès au Web et au mail sont autorisés sans pénétration de notre réseau. Pour les seconds, il existe plusieurs profils utilisateurs afin de minimiser les risques viraux.
L'Internet est un réseau international (en fait, stricto sensu une interconnexion de réseaux) qui couvre les six continents (l’Antarctique est un continent, qui plus est connecté à l'Internet) et 180 pays, et donc moins de pays participants aux Jeux Olympiques. Cette différence s'explique par le fait que certains pays d'Afrique et de Micronésie ne sont pas encore connectés à ce réseau de réseaux. L’Internet est devenu le septième continent. L'abus de langage sur le "réseau Internet" provient du fait que l'utilisateur perçoit celui-ci comme un réseau unique, ce qui, bien entendu, était et reste un des objectifs prioritaires des concepteurs de l'Internet.
Ainsi, les facultés de médecine, et par extension, les centre hospitaliers universitaires peuvent se connecter à l'Internet via RENATER. Ce dernier est composé de plusieurs réseaux régionaux reliés au réseau national par des liaisons informatiques à haut débit (plusieurs mégabits par seconde). La majorité des réseaux régionaux sont financé par leur Conseil Régional respectif. Notons qu'en ce qui concerne la connexion des CHU à l'Internet via RENATER l'attitude n'est pas homogène sur tout le territoire. La majorité ont pu bénéficier d'une connexion via RENATER, mais certaines responsables régionaux de RENATER sont plus rétifs en arguant du caractère également hospitalier des CHU ; par exemple, un poste connecté à l'Internet à la direction des services techniques d'un CHU relève-t-il d'un quelconque caractère universitaire ou de recherche ?
SYRHANO (Système Réseau de Haute-Normandie) est le réseau régional de Haute-Normandie; il est . Le CRIHAN (Centre de Ressources Informatiques de Haute-Normandie) est la structure en charge du support technique d'Internet dans cette région. à titre d'exemple, le Conseil Régional de Haute-Normandie a financé 5/6 des coûts de raccordement entre 1994 et 1996 puis 50% à partir de 1997 pour les centres de recherche et universités de notre région. Plusieurs sites sont déjà connectés à l'Internet via SYRHANO en Haute-Normandie, certains ayant déjà leur site Web.Pour les médecins libéraux et les patients, le choix devient de plus en plus varié : outre le modem à 56 kilobits par seconde qui reste aujourd’hui le plus utilisé, citons Numéris (ISDN) qui permet un accès numérique à 64 kilobits par seconde, le modem-câble qui permet un accès asymétrique (c’est-à-dire que le débit exprimé en bit par seconde entre la serveur et le poste de client est différent de celui entre le poste client et le serveur) ; cet accès permet de " descendre " des informations à partir d’un site Web distant vers le poste client à plusieurs mégabits par seconde. En revanche, l’interaction avec ce même site Web à partir du poste client s’effectue à une centaine de kilobits par seconde. D’autres types d’accès sont déjà en train d’apparaître, ADSL qui permet à partir d’une ligne téléphonique standard d’avoir les débits asymétriques du câble, ou encore les liaisons satellitaires.
L'Internet permet au plus grand nombre d'accéder, de partager voire de confronter un maximum d'informations et de connaissances. Ce réseau offre plusieurs types de services que l'on peut classer en deux axes [Andrieu 94, Cassagne 96] :
courrier électronique
forums électroniques (News) : Usenet & Listserv
transfert de fichiers : FTP, Archie
Telnet, X-Window
World Wide Web (WWW ou W3)
Chaque utilisateur de l'Internet peut posséder une adresse électronique ou courriel ou encore mél (E-Mail chez les Anglo-Saxons). Il peut envoyer et recevoir des messages, tout comme il l'effectue avec le courrier postal. Il demande la création d'une boîte à lettre. C'est le type de service le plus utilisé. Le mode de communication est asynchrone : on envoie quand on veut et on reçoit quand on veut.
Il est possible d'attacher un fichier à un courrier électronique, qui seront reçus par leur destinataire. Ces fichiers attachés peuvent être tous types de documents numériques, comme des fichiers texte, par exemple des articles scientifiques co-écrits dans plusieurs hôpitaux et universités, mais aussi des fichiers plus complexes, contenant du signal, du son ou de l'image fixe ou animée. On peut ainsi envoyer par courrier électronique une image radiologique pour avis extérieur en prenant acte des limites en terme de sécurité. Le courriel supprime l'intérêt du fax car il est plus économique que ce dernier (d'un facteur 10 pour des transferts inter-urbains et plus pour les internationaux tout en conservant le caractère électronique).
Deux protocoles sont utilisés :
Initialement, le courrier électronique ne bénéficiait d'aucune sécurité car il était utilisé majoritairement par des universitaires. Pas de sécurité :
Il faut également signaler que cet état de fait préexistait à l'Internet puisque les trois défauts de sécurité existent tant pour le courrier postal que pour le fax, et qu'au total le courriel était déjà au moins aussi sécurisé que le courrier postal et bien plus que le fax. Depuis avec l'avènement du commerce électronique, des solutions techniques apparaissent pour assurer la sécurité des échanges via courriel :
Le gouvernement Français a déjà partiellement libéré le chiffrement et étudie la valeur juridique de la signature électronique.
Les forums de discussion permettent l'échange d'informations entre utilisateurs ayant un même pôle d'intérêt. Y sont véhiculées des questions ouvertes, des conférences électroniques, des petites annonces, ...
Ces forums sont une source exceptionnelle d'information récente et permettent une diminution du silence (informations pertinentes auxquelles on n'avait pas accès) avec, en corollaire, une augmentation du bruit (informations non pertinentes auxquelles on a accès) car les informations arrivent pêle-mêle, sans hiérarchisation. Pour y remédier, les forums peuvent être soumis à sélection (forum privés vs. forum publics) et à modération (filtre des messages pour éviter le bruit). Chacun peut être rédacteur et lecteur. Il existe ainsi plus de 20.000 forums, dont plusieurs centaines dans le domaine biomédical, comme par exemple, le forum sci.med.telemedicine.
Ce concept abstrait peut être mis en œuvre de plusieurs manières
Il ne faut pas confondre Usenet et listes de diffusion. Si tous les messages sont centralisés et affichés dans un endroit unique pour les usenet, pour les listes de diffusion, l'envoi est personnalisé, automatique et itératif dans votre boîte électronique. C'est donc essentiellement le mode de diffusion du message qui diffère, le contenu de celui-ci pouvant être en tout point identique.
La liste de diffusion (listserv) est l'analogue électronique du publipostage. Elle permet d'associer à une adresse générique, un ensemble d'adresses électroniques qui seront chacune réceptionnaire de chaque message envoyé à cette liste de diffusion : une personne envoie à plusieurs personnes. Il existe deux types de messages : les messages banals ou ceux contenant des commandes. Pour recevoir les courriers de cette liste, il est nécessaire de s'y abonner. L'abonnement (nécessaire) et le désabonnement (possible) se font par courriel, comme par exemple :
mailto:URG-L@home.ease.lsoft.com
SUBSCRIBE URG-L (votre nom)
Des archives peuvent être construites automatiquement et consultables sur le Web. La gestion des messages reçus se confond avec celle du courrier électronique en général : c'est à l'utilisateur de conserver ou non (voire de hiérarchiser) chaque message. Pour plus d'informations pratiques, cliquer ici.
USENET est un analogue électronique d'une borne d'annonces interactive : les NEWS. Les messages sont reçus par un client spécifique. La cohérence des discussions est visible et hiérarchisée. Le protocole utilisé est : NNTP (Network News Transfert Protocol).
Tous les forums sont organisés en un arbre :
Des archives mondiales sont construites pour de plus en plus de Usenet..
Le transfert de fichiers permet le téléchargement de tous types de fichiers entre une machine distante et une machine locale ou inversement, par exemple vers le disque dur de votre micro-ordinateur à partir d'une machine située à des milliers de kilomètres. Ainsi, une masse énorme de logiciels et de données est disponible dans le monde entier. Il permet notamment de récupérer un très grand nombre de programmes informatiques en libre accès (freeware ou gratuiciel) comme les outils de l'Internet (Netscape, Eudora,...). Il est fortement recommandé d'employer systématique un anti-virus avant d'exécuter un des ces programmes.
Le protocole est : FTP (File Transfert Protocol). Les fichiers sont transférés par un client spécifique souvent de manière anonyme. Un site FTP est désigné par un nom de machine comme par exemple ftp://ftp.crihan.fr.
Archie est une recherche de fichiers, localisée sur des serveurs FTP ; ces fichiers sont le plus souvent des logiciels en accès libre.
Le Web (écrivez-le ouèbe si vous venez du Sud-Ouest de la France) est le plus récent des outils de recherche d'information accessible sur l'Internet. Il explique en grande partie l'Internetmania. Il a été développé au CERN (Centre Européen de Recherche Nucléaire) de Genève. Dans son utilisation actuelle la plus fréquente, c'est un analogue électronique de l'affichage publique (dazibao).
Le Web est fondé sur le concept d'hypermédia distribué à l'échelle du monde qui recouvre la notion de multimédia (documents contenant texte, image et son, ...) et navigation entre documents qui sont rattachés par des liens pré-existants : les hyper-liens. Ces derniers peuvent exister entre deux ordinateurs géographiquement distants.
Le Web utilise le protocole HTTP (Hypertext Transmission Protocol) et une norme de documents hypermédia HTML (Hypertext Mark-up Language). Les outils pour les utilisateurs (partie cliente) les plus répandus qui sont appelés des navigateurs, fureteurs (browser) sont Navigator de Netscape (leader du marché) et Internet Explorer de Microsoft. Les documents sont identifiés par une URL (Universal Resource Locator). Par exemple, URL = http://www.chu-rouen.fr
Le Web est un outil très simple à utiliser. Il suffit de cliquer sur la zone désirée. Encore faut-il se montrer suffisamment patient pour laisser le document HTML se charger complètement afin de choisir la meilleure zone à cliquer. Le Web est disponible sur de nombreuses machines (stations Unix, PC, Mac) avec une interface utilisateur qui est commune. Ainsi, le maître-toile (traduction libre de webmaster) d'un site Web ne développe qu'une version de son site quelque soit la machine qui viendra s'y connecter. Ceci est proprement une révolution pour l'informatique en général, et pour notre système d'information de santé en particulier. Pour éviter que l'utilisateur soit perdu en cas de nombreux clics plus ou moins intempestifs, les navigateurs permettent une historisation de la navigation pour revenir plus rapidement au document N-P.
Fait fondamental, il existe une compatibilité ascendante entre les outils, c'est-à-dire que le Web intègre les autres outils de l'Internet : Telnet & FTP, E-Mail & News. Ainsi, W3 permet de se connecter à distance sur une autre machine via Telnet ou FTP, d'envoyer un courrier électronique ou de consulter son forum favori. Il existe également une compatibilité descendante de l'HTML, c'est-à-dire qu'un navigateur ancien, utilisant une version N-1 ou plus de l'HTML ne "plantera" pas en présence d'une commande inconnue provenant de l'HTML actuel. Il ne fera que l'ignorer. Précédemment, dans ce cas de figure, les logiciels classiques ne fonctionnent pas.
C'est pour toutes ces qualités que nous venons de décrire que, dès mars 1994, le Web est devenu l'outil de recherche de documents le plus utilisé... en attendant son successeur.
Le nombre total de sites Web dans le monde est estimé entre plus de 106 et plus de 108 documents HTML avec un temps de doublement inférieur à 1 an. En France, il existe environ 8 104 sites Web et 2 106 pages Web et également un temps de doublement inférieur à 1 an.La France a rattrapé une partie de son retard accumulé au début des années 1990 par rapport aux autres pays Européens dans la création de sites Web. Un grand nombre de sites français ont préféré choisir le suffixe .com pour commercial .ou org pour organisation : le suffixe .fr est de mauvais pronostic dans le septième continent, tout en étant plus cher que les deux précédents !!!
Vous pouvez aussi vous documenter pour savoir comment créer un site Web.
Les clients et les serveurs tendent à intégrer l'ensemble des types de services. Le Web est une abstraction résultant de cette intégration. De nouveaux types de services sont créés chaque année. Les usages futurs d'Internet sont difficilement prévisibles.
Un même moyen de communication, Internet, offre différentes formes de communication. La variété des formes de communication ne dépend que très peu du matériel. Pour changer de forme de communication avec Internet, il suffit de changer de logiciel.
Ce qu'est Internet n'est limité que par notre créativité...
09 sept. 1999
Courriel
© CHU de Rouen.
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