Plusieurs études ont analysé de façon spécifique les modifications cardiovasculaires provoquées par l'induction et l'entretien de l'anesthésie chez les opérés sous traitement bétabloqueur ou inhibiteur calcique, prescrit au long cours pour une hypertension artérielle chronique ou une insuffisance coronaire (1 - 3). Dans certains travaux, ces médicaments étaient même administrés en dehors de tout traitement au long cours, dans le seul but d'assurer la prévention des modifications circulatoires et des épisodes d'ischémie myocardique induits par l'intubation et les contraintes chirurgicales chez les patients à risque (2 - 3). Toutes ces études ont démontré l'intérêt d'administrer lors de la prémédication le traitement bêtabloqueur et/ou inhibiteur calcique pris chroniquement par l'opéré (1). Lorsque les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont été commercialisés, I'attitude prise chez les opérés recevant un bêtabloquant a été conservée, et les IEC ont été administrés le matin de l'intervention chirurgicale. Très rapidement, plusieurs cas cliniques ont été rapportés dans la littérature, signalant que les opérés sous traitement par IEC étaient menacés de baisses parfois notables de la pression artérielle pendant l'anesthésie (4). Ainsi, les interférences bénéfiques démontrées entre les bêtabloquants et l'anesthésie ne pouvaient être extrapolées aux IEC.

La conduite à tenir chez les patients traités au long cours par un antihypertenseur de cette classe, lorsqu'une anesthésie générale ou rachidienne est indiquée, doit tenir compte du rôle joué par le système rénine-angiotensine dans le maintien tensionnel périopératoire, des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de ces médicaments et d'études contrôlées permettant de cerner la réaction tensionnelle à l'induction de l'anesthésie chez ces opérés.

1 - SYSTEME RENINE-ANGIOTENSINE ET ANESTHESIE

Plusieurs systèmes neuro-humoraux jouent un rôle majeur dans le contrôle des conditions de charge et des performances de la pompe cardiaque. Le système sympathique et le système rénine-angiotensine (SRA) sont les deux composantes principales des grandes boucles de régulation assurant l'équilibre cardio-vasculaire. Ces systèmes sont largement sollicités dans le cadre de la période opératoire pour permettre à l'organisme de limiter les contraintes hémodynamiques imposées par l'anesthésie, les stimuli chirurgicaux et le saignement peropératoire (4).

A la différence du système sympathique, essentiellement activé par les stimulations nociceptives de l'intubation et de la chirurgie, le système rénine angiotensine est activé par toute baisse du retour veineux, qu'elle résulte d'une hypovolémie ou des effets sur le système capacitif, et à un moindre degré résistif, des agents d'anesthésie ou des anesthésies rachidiennes (4-5) Au cours d'expérimentations animales et d'études réalisées chez les volontaires sains, les inhibiteurs du système rénine angiotensine ont entrainé une baisse significative de la pression artérielle au cours d'anesthésie étaient administrés sous anesthésie rachidienne ou sous anesthésie générale entretenue par des halogénés. Une baisse tensionnelle plus modérée a été notée si ces agents étaient administrés sous anesthésie légère, ou entretenue par des agents qui retentissent peu sur la charge ventriculaire gauche comme les morphiniques. Il apparaît donc que les IEC limitent le fonctionnement du mécanisme régulateur de la pression artérielle, chargé sous anesthésie de s'opposer aux baisses du retour veineux, alors même que ces antihypertenseurs, à la différence des bêtabloquants et des inhibiteurs calciques ont un effet marqué sur le tonus du système capacitif. La présence d'une cardiopathie hypertrophique fréquente chez les hypertendus essentiels majore les conséquences de cette baisse de retour veineux sur le remplissage et l'éjection ventriculaire gauche.

2 - PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES DES IEC INFLUENCANT L'EQUILIBRE HEMODYNAMIQUE SOUS ANESTHESIE

Les IEC se comportent principalement comme des vasodilatateurs touchant à la fois les systèmes résistif et capacitif. Par ailleurs, ils limitent la vasoconstriction artérielle et veineuse induite par les agonistes sympathiques. L'effet veinodilatateur des IEC doit être souligné car il joue un rôle important dans l'effet circulatoire de ces agents. Il les opposent aux bêtabloquants ou aux inhibiteurs calciques qui ne modifient pas in vivo le tonus du système veineux capacitif.

Les médicaments anti-hypertenseurs qui interfèrent avec les systèmes neurohumoraux impliqués dans le contrôle de la pression artérielle de l'opéré sont un facteur essentiel de la réaction tensionnelle à l'induction et à l'entretien de l'anesthésie. Les bêtabloquants limitent l'élévation de pression artérielle liée à l'intubation et à l'incision, sans majorer la baisse tensionnelle à l'induction anesthésique. Les interférences entre les antagonistes du système rénine angiotensine et l'anesthésie différent point par point de celles observées avec les antagonistes du système sympathique.

3 - PRISE EN CHARGE DES OPERES HYPERTENDUS ESSENTIELS TRAITES AU LONG COURS SOUS IEC

Chez ces patients, la décision de poursuivre le traitement jusqu'au matin de l'intervention (ou de l'arrêter 24 heures avant l'induction) repose sur la réponse à trois questions:

Existe-il un risque d'accès hypertensif préopératoire en cas d'arrêt de l'IEC?

La poursuite jusqu'à la prémédication du traitement assure-t-elle la prévention des accès hypertensifs périopératoires?

Quel est le risque d'hypotension artérielle sous anesthésie si le traitement par IEC est poursuivi ?

3.1 - ARRET TEMPORAIRE D'UN TRAITEMENT PAR IEC AVANT L'ANESTHESIE

Chez l'opéré hypertendu, I'arrêt du traitement par IEC n'expose pas à un "effet rebond". Au maximum, le malade retrouve le niveau tensionnel qui existait avant le traitement (6). En fait, lorsqu'un IEC de longue durée d'action est prescrit, la remontée tensionnelle n'est réelle qu'après plus de 48 heures. Il apparaît donc que chez les hypertendus essentiels traités au long cours par IEC l'arrêt du traitement pendant 24 à 48 heures avant une intervention chirurgicale n'expose pas au risque d'accès hypertensifs. De plus, la survenue d'élévations tensionnelles lors de la fenêtre thérapeutique est facilement contrôlée par l'administration orale d'un inhibiteur calcique.

3.2 - EFFET DES IEC SUR LES ELEVATIONS TENSIONNELLES CONTEMPORAINES DE L'INTUBATION ET DES STIMULI CHIRURGICAUX

Chez les opérés traités au long cours par bêtabloquants, I'élévation tensionnelle à l'intubation est d'autant plus faible que le taux plasmatique de bêtabloquant est élevé. Cet effet survient alors que la baisse de pression artérielle à l'induction n'est pas majorée et ne dépend pas du taux plasmatique de bêtabloquant. L'administration d'lEC avant l'intervention chirurgicale ne limite pas les élévations tensionnelles induites par les stimuli nociceptifs de l'intubation ou de la chirurgie. Par ailleurs, ils n'assurent pas la prévention des accès hypertensifs postopératoires.

3.3 - RISQUE D'HYPOTENSION ARTERIELLE

La prescription d'lEC dans les heures qui précèdent l'intervention expose au risque de survenue périopératoire d'une baisse notable de la pression artérielle à l'induction. Plusieurs cas cliniques témoignent de la réalité du risque d'hypotension artérielle sous anesthésie si l'IEC est donné avant l'induction. Une étude contrôlée a démontré que la poursuite du traitement par IEC jusqu'au matin de l'intervention majorait de façon significative l'effet hypotenseur de l'induction de l'anesthésie générale (6). Chez les opérés traités au long cours par énalapril, la baisse de pression artérielle à l'induction est plus fréquente et d'amplitude significativement plus grande qu'avec le captopril si ces antihypertenseurs sont administrés le matin de l'intervention (tableau 1). Les autres facteurs susceptibles de majorer de façon significative la chute tensionnelle sont: une forte posologie de captopril (> 100 mg/j) ou d'énalapril (> 10 mg/j), un trouble de la fonction diastolique ventriculaire gauche, une altération de la fonction rénale, une hypovolémie, une hypothermie périopératoire.

Les épisodes hypotensifs résultent d'une chute des résistances vasculaires systémiques et de la baisse du volume éjecté à chaque systole. L'effondrement du volume d'éjection n'est pas secondaire à une altération de la fonction systolique du ventricule gauche. Il est provoqué par un effondrement du remplissage ventriculaire gauche. La diminution du tonus du système capacitif sous l'effet conjugué des IEC et des anesthésies générales ou rachidiennes limite d'autant plus le volume télédiastolique ventriculaire gauche que la compliance ventriculaire gauche est réduite. Les épisodes d'hypotension artérielle, particulièrement fréquents sous anesthésie chez les opérés sous IEC, sont souvent associés à une diminution de la fréquence cardiaque, réalisant un syndrome hypotension bradycardie. Cette baisse de la fréquence cardiaque contemporaine de la baisse de pression artérielle observée sous anesthésie s'explique aisément par :

1) I'augmentation du tonus parasympathique et les modifications de l'arc baroréflexe démontrées chez les patients traités au long cours par IEC.

2) la baisse du retour veineux qui se répercute sur les volorécepteurs à basse pression de l'oreillette droite, dont la désactivation est un puissant stimulus parasympathique.

3) les effets des anesthésies générales, et surtout rachidiennes, qui diminuent le tonus sympathique au profit du tonus parasympathique. La survenue d'une bradycardie provoquée par une diminution des conditions de charge ventriculaire gauche a été démontrée sous anesthésie générale et surtout rachidienne.

En dehors de toute anesthésie, la diminution du volume sanguin circulant peut, si elle est marquée ou brutale, ralentir la fréquence cardiaque. Une diminution de la fréquence cardiaque associée à une baisse marquée du tonus sympathique a été mise en évidence au décours d'hémorragies sévères par de nombreuses études expérimentales et par quelques cas cliniques. La baisse du tonus sympathique central a été démontrée par la mesure directe de l'activité des nerfs sympathiques dans quelques observations où des sujets étaient soumis à une baisse du retour veineux provoquée par une pression négative au niveau des membres.

Sous anesthésie, le ralentissement de la fréquence cardiaque peut être considéré comme un mécanisme compensateur indispensable au maintien d'un remplissage ventriculaire gauche suffisant. Chez les opérés sous IEC, tout ralentissement de la fréquence cardiaque doit être considéré comme un signe d'alerte, qui précède souvent une baisse notable de la pression artérielle, conséquence d'un effondrement du remplissage ventriculaire gauche.

3.4 - ATTITUDE PRATIQUE CHEZ LES OPERES HYPERTENDUS

Au vu de ces données, on peut définir l'attitude suivante chez les opérés traités au long cours par IEC pour une hypertension:

3.4.1 - L'INTERVENTION EST REALISEE SOUS ANESTHESIE PERIDURALE OU SOUS RACHIANESTHESIE EN VENTILATION SPONTANEE.

Le blocage des stimuli chirurgicaux par l'anesthésie rachidienne, I'absence d'intubation, les effets circulatoires superposables des anesthésies rachidiennes et des IEC, le rôle important du système rénine-angiotensine dans le maintien de la pression artérielle sous anesthésie rachidienne conduisent à interrompre le traitement par IEC la veille de l'intervention.

3.4.2 - L'INTERVENTION EST REALISEE SOUS ANESTHESIE GENERALE.

Si le patient est traité au long cours par du captopril, la moitié de la dose quotidienne peut être administrée la veille du soir de l'intervention.

Si le patient est traité au long cours par énalapril ou par un autre IEC de longue durée d'action, I'intensité du blocage de l'enzyme de conversion si cet IEC est administré avant l'intervention, et le caractère inéluctable des baisses de la pression artérielle à l'induction conduisent à ne pas administrer l'IEC le matin de l'intervention, voir à l'arrêter au moins 24 heures avant l'induction.

Dans tous les cas où le traitement des IEC est interrompu:

Il faudra prévoir l'administration par voie orale d'inhibiteurs calciques du groupe de la dihydropyridine pour normaliser la pression artérielle si une élévation tensionnelle apparaissait avant l'intervention. Dans tous les cas, on aura soin de réaliser une perfusion liquidienne de 500 ml de cristalloïdes avant ou pendant l'induction. Il faudra par ailleurs disposer d'éphédrine prête à l'emploi pour limiter ou corriger les éventuelles chutes de pression artérielle.

3.5 - EN CONCLUSION

Les recommandations de poursuivre le traitement chez les hypertendus jusqu'au matin de l'intervention, totalement justifiées chez les hypertendus traités par inhibiteurs calciques ou bêtabloquants, ne peuvent être extrapolées aux agents anti-hypertenseurs qui interférent avec le système rénine angiotensine. Les réactions tensionnelles différentes notées sous anesthésie avec les divers antihypertenseurs confirment la prépondérance du système rénine angiotensine sur le système sympathique pour le maintien de l'équilibre tensionnel sous anesthésie générale ou rachidienne. Ces interférences soulignent que la contrainte principale de la période opératoire chez les hypertendus essentiels est une baisse des conditions de charge ventriculaire gauche essentiellement due à un defaut de remplissage ventriculaire gauche et non à une dépression myocardique. Elles rappellent que les IEC, diminuent d'une part la précharge ventriculaire gauche, et limitent d'autre part l'activité du système rénine angiotensine mis en jeu par toute diminution du retour veineux périopératoire, qu'elle soit la conséquence des anesthésies génerales ou rachidiennes sur le tonus veineux capacitif ou quelle résulte d'une déplétion volémique fréquente en période opératoire.

4 - PRISE EN CHARGE DES OPERES TRAITES PAR IEC POUR UNE ALTERATION DE LA FONCTION SYSTOLIQUE VENTRICULAIRE GAUCHE

La conduite à tenir définie pour les malades hypertendus traités par IEC ne s'applique pas aux opérés recevant ce traitement dans le cadre d'une insuffisance ventriculaire gauche. En effet, chez ces opérés le débit et la fonction du ventricule gauche sont essentiellement conditionnés par le tonus du système artériel résistif (post charge ventriculaire gauche) et beaucoup moins influencés par la pression transmurale de distension ventriculaire gauche (volémie et tonus veineux).

De nombreux signes cliniques ou biologiques de l'insuffisance ventriculaire gauche sont la conséquence de la mise en jeu de réponses neurohormonales visant à préserver l'homéostasie circulatoire. Chez l'insuffisant cardiaque, ces modifications exercent des effets à la fois bénéfiques et délétères. D'une part, elles permettent de restaurer en partie les réserves du système cardiovasculaire et participent au maintien de la pression artérielle. D'autre part, elles aggravent par leurs effets cardiaques et périphériques les conditions de travail ventriculaire.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont actuellement prescrits à tous les stades de l'insuffisance ventriculaire gauche (7, 8).

Lorsque la dysfonction systolique ventriculaire est à un stade précoce, ils limitent la progression de l'insuffisance cardiaque.

En présence d'une dysfonction localisée ventriculaire gauche secondaire à un infarctus du myocarde, I'administration d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion limite le remodelage ventriculaire gauche et préserve à long terme la fonction ventriculaire.

En présence d'une insuffisance ventriculaire gauche évoluée, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ameliorent de façon notable la symptomatologie fonctionnelle et la fonction rénale.

De plus, quel que soit le degré de l'insuffisance ventriculaire gauche, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion prolongent l'espérance de vie des malades (8).

Comme chez l'hypertendu, aucun des effets délétères n'est à craindre chez l'insuffisant cardiaque en cas d'arrêt momentané d'un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion prescrit au long cours.

Le travail réalisé par Pflugfelder et al (9). démontre que chez les malades souffrant d'une insuffisance ventriculaire gauche congestive, I'arrêt pendant 2 semaines du traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion ne provoque pas de detérioration brutale de l'état circulatoire, et ne conduit pas à la survenue de complications cardiaques. Les malades retrouvent quatre à six semaines après l'arrêt du traitement, sans quelle soit aggravée, la symptomatologie initiale qui avait conduit à l'administration du traitement.

Aucune étude actuellement n'a été réalisée pour déterminer si la poursuite ou l'arrêt du traitement par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion était bénéfique chez les opérés insuffisants cardiaques.

Pour répondre à cette question, il faut prendre en compte les effets bénéfiques et délétères de la poursuite du traitement qui peuvent apparaitre pendant la période opératoire.

Les effets bénéfiques de la poursuite du traitement chez les opérés insuffisants cardiaques consistent en:

1) une amélioration du débit et de la fonction ventriculaire gauche.

2) une meilleure balance en oxygène du myocarde.

3) une élévation du flux sanguin rénal et de la fonction rénale.

4) des effets antiarythmiques qui se situent à la fois à l'étage auriculaire et ventriculaire.

Sous anesthésie, I'effet bénéfique potentiel secondaire à la baisse des conditions de charge ventriculaire gauche qui caractérise l'effet des inhibiteurs de l'enzyme de conversion a été illustré par le cas clinique rapporté par ACAMPORA et al (10) en 1989. Chez un malade souffrant d'une insuffisance ventriculaire gauche congestive chez lequel une intervention de chirurgie abdominale majeure était réalisée sous anesthésie générale, est apparue pendant l'intervention une insuffisance circulatoire aiguë avec débit cardiaque effondré et élévation de la pression pulmonaire bloquée atteignant 25 mmHg. L'énalaprilat, (enalapril) administrable par voie intraveineuse), a rapidement amélioré l'état circulatoire en augmentant de 40 % le débit cardiaque et en abaissant à14 mmHg la pression pulmonaire bloquée sans modifier la fréquence cardiaque.

La poursuite du traitement peut cependant exposer pendant la période opératoire à certains effets délétères qu'il ne faut pas ignorer:

1) une baisse de la pression artérielle, surtout à craindre à l'induction ou à la fin de l'intervention si le malade est en hypothermie.

2) une plus grande vulnérabilité hémodynamique à toute hypovolémie périopératoire.

3) une baisse de l'effet vasopresseur des agents agonistes sympathiques (11).

4) la survenue possible d'un effondrement des résistances systémiques ventriculaires gauches avec hypotension artérielle résistante au traitement.

4.1 - EN CONCLUSION

Chez les opérés souffrant d'une insuffisance cardiaque, la poursuite du traitement expose à la survenue d'episodes d'hypotension artérielle mais améliore les fonctions cardiaque et rénale. Les doses des inhibiteurs de l'enzyme de conversion administrés dans le cadre de l'insuffisance cardiaque étant plus faibles que celles prescrites chez les hypertendus, le maintien d'un bon débit cardiaque et surtout d'une fonction rénale optimale étant un des objectifs essentiels de la prise en charge de ces malades, il apparaît que la poursuite du traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion pourrait être plus favorable que délétère chez les opérés insuffisants cardiaques.

TABLEAU 1: Activité de l'enzyme de conversion (valeur normale 27 nanomoles/ml/min) et valeur de pression artérielle après l'induction notées chez les opérés hypertendus chroniquement traités par captopril ou énalapril. En fonction d'une randomisation ce traitement a été poursuivi jusqu'au matin de l'intervention ou interrompu. On note que la pression artérielle est plus basse chez les opérés qui reçoivent l'énalapril le matin de l'intervention que chez ceux qui reçoivent du captopril. Par ailleurs, la baisse tensionnelle est significativement moins importante si le traitement n'a pas été administré le matin de l'intervention (d'après P. CORIAT et coll.)

5 - REFERENCES

1. Roizen MF: Should we all have a sympathectomy at birth ? or at lease préoperatively? (editorial). Anesthesiology 68: 482-484,1988

2. Stone JG, Foex P, Sear JW, Johnson LL, Khambatta HJ, Triner L: Myocardial ischemia in untreated hypertensive patients: Effect of a single small oral dose of a Beta-adrenergic blocking agent. Anesthesiology 68: 495-500, 1988

3. Godet G, Coriat P, Bertrand M, Baron JF, Sebag C, Viars P: Prevention of intraoperative myocardial ischemia with intravenous diltiazem: A randomized trial versus placebo. Anesthesiology 66: 123-127, 1987

4. Mirenda JV, Grissom TE: Anesthetic implications of the renin angiotensin system and angiotensin-converting enzyme inhibitors. Anesth. Analg. 72: 667-683,1991

5. Miller ED, Ackerly JA, Peach MJ: Blood pressure support during general anesthesia in a renin-dependent state in the rat. Anesthesiology 48: 404-408,1978

6. Coriat P, Richer C, Douraki T, Gomez C, Hendricks K, Giudicelli JF, Viars P: Influence of chronic angiotensin-converting enzyme inhibition on anesthetic induction. Anesthesiology, 81: 299-307, 1994

7. Merin RG. New directions in the treatment of heart failure: some paradoxical observations. J. Card Surg,1995, 10 p 509-13.

8. Young JB. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in heart failure: new strategies justified by recent clinical trials. Int J Cardiol, Feb 1994, 43(2), p 151-63.

9. Pflugfelder PW, Baird MG, Tonkon MJ, Di Bianco R, Pitt B. Clinical consequences of angiotensin-converting enzyme inhibitor withdrawal in chronic heart failure: a double-blind, placebo controlled study of quinapril. The Quinapril Heart failure trial investigators. J Am Coll Cardiol, Nov 1995, 22(6), p1557-63.

10. Acampora GA, Melendez JA, Keefe DL, Turnbull AD, Bedford RF: ntraoperative administration of the intravenous angiotensin onverting enzyme inhibitor, enalaprilat, in a patient with congestive earth failure. Anesth. Analg.,1989, 69, p833-839

11. Licker M, Neidhart P, Lustenberger S, and all. Long-term angiotensin-converting enzyme inhibitor treatment attenuates adrenergic responsiveness without altering hemodynamic control in patients undergoing cardiac surgery. Anesthesiology, 1996; 84: 789-800.