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REGLEMENT DE LA CONSULTATION

ANNEXES


ANNEXE – I

DECLARATION DE SOUMISSION

Pour un projet financé par le Fonds d’Aide et de Coopération

Projet N° 99001 800

Construction du Centre Hospitalier National Pédiatrique – Tranche 2

Ouagadougou

 

Je soussigné,……………………………………………………………………………………………
Agissant en qualité de………………………………………………………………………………….
Au nom et pour le compte de…………………………………………………………………………
Inscrite au Registre de commerce de………………………………………………………………...
Sous le numéro………………………………………………………………………………………….
Après avoir pris connaissance de toutes les pièces du dossier d’appel d’offres n° ,
Et après avoir apprécié à mon point de vue et sous ma responsabilité la nature et les difficultés des prestations à exécuter,
Me soumets et m’engage à fournir et à livrer les matériels et équipements conformément aux clauses et conditions du dossier d’appel d’offres pour le (ou les) LOT (S)……………..moyennant le prix global (HT/HD) forfaitaire et non révisable de :
En toutes lettres :
En chiffres :
Calculé sur la base des prix unitaires indiqués au bordereau des prix et des quantités qui sont joints à la présente soumission.
Je m’engage si ma soumission est retenue, à exécuter le marché dans un délai de………. mois à partir de la notification du marché.
Je m’engage à maintenir le montant de ma soumission pendant une période de 90 jours à compter de la date limite de remise des offres.

Fait…………………, le…………………

(signature et cachet)

ANNEXE – II

FICHE DE RENSEIGNEMENTS SUR LE SOUMISSIONNAIRE

Nom ou raison sociale –
Adresse –
Téléphone (et indicatif international) –
Télécopie (et indicatif international –
E-Mail –
Pour les sociétés étrangères, adresse éventuelle au BURKINA FASO où toute communication ou notification pourra être délivrée –
Adresse au BURKINA FASO –
Personne bénéficiant de procuration et signant les documents relatifs à l’offre –
(Nom – Prénom – fonction)
Nombre de personnel permanent –
Chiffre d’affaire total pour l’année 1995 –
Chiffre d’affaire total pour l’année 1996 –
Chiffre d’affaire total pour l’année 1997 –
Chiffre d’affaire total pour l’année 1998 –

ACTIVITE DE VENTE EN AFRIQUE

PAYS

Type d’équipement

Montant
1995

Montant
1996

Montant
1997

Montant
1998

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nota – les montants sont exprimés en FCFA.

ANNEXE – III

FICHE DE RENSEIGNEMENTS SUR LE CONCESSIONNAIRE

Nom ou raison sociale –
Adresse –
Téléphone –
Télécopie –
E-Mail –
Adresse géographique des bureaux et ateliers –
Numéro d’enregistrement au registre du commerce –
Personne bénéficiant de procuration et signant les documents engageant la société –
(Nom – Prénom – fonction)
La société est-elle une concession ou une représentation du fournisseur ?
Nombre de personnel permanent – dont cadres, ingénieurs, agents de maîtrise, techniciens.
Importance du service affecté spécifiquement au Service Après Vente (SAV) –
Valeur approximative et description des moyens matériels professionnels –
Valeur du stock d’organes de pièces d’usure et de rechange à la date de la soumission –
Surface approximative des locaux affectés au SAV –
Principales références dans le SAV –

Chiffres d’affaires pour

Années

VENTE

SAV

AUTRES

TOTAL

1995

 

 

 

 

1996

 

 

 

 

1997

 

 

 

 

1998

 

 

 

 

–Nota – les montants sont exprimés en FCFA

Joindre un extrait des statuts de la Société.
Le concessionnaire déclare en outre avoir pris connaissance des pièces du marché et plus particulièrement des clauses concernant le SAV et s’engage à les respecter.

Fait à………………,le…………………….

LE CONCESSIONNAIRE

 

SOMMAIRE


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Maître Toile:Brahima CISSE

 

Mise à jour le 15/12/1999