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III - ORIGINE ET CADRE DU PROJET.

3.1 - Contexte géographique, sectoriel et institutionnel du projet.

3.1.1 - Contexte géographique et démographique.
Situé au coeur de l'Afrique Occidentale dans la boucle du Niger, le Burkina Faso s'étend sur une superficie de 264.200 km². L'enclavement est l'un des principaux obstacles au développement économique, le Burkina Faso n'ayant aucun débouché sur la mer. De par sa situation géographique (en latitude), le Burkina Faso a un climat tropical de type soudanien qui alterne deux saisons inégales.
La saison sèche est la période où apparaissent les épidémies de méningite et de rougeole et où il y a une recrudescence des affections respiratoires. Le paludisme, les maladies diarrhéiques et les dermatoses se développent à la faveur des pluies. La population pédiatrique, dont l'âge est compris entre 0 et 14 ans, est particulièrement touchée par ces épidémies. Il convient également de rappeler que Burkina Faso se situe dans la zone de ceinture méningitique qui traverse l'Afrique d'Ouest en Est, allant du Sénégal à l'Ethiopie.

Les cours d'eau du Burkina Faso ont un régime qui reflète le rythme des précipitations. On distingue des cours d'eau permanents, des cours d'eau secs une bonne partie de l'année; pour leur part, les affluents du fleuve Niger sont intermittents. Pendant très longtemps, les nombreux cours d'eau ont offert des conditions favorables au développement de l'onchocercose qui a occasionné des déplacements massifs des populations désertant les vallées fertiles et fuyant ainsi les piqûres des simulies et la cécité qui en découlait. Ce fléau qui a eu un impact important sur l'économie du pays semble maîtrisé et en nette régression.

D'après les résultats de l'enquête démographique de 1991, la population du Burkina Faso était de 9,3 millions d'habitants dont 48,9 % sont de sexe masculin et 51,1 % de sexe féminin.. Celle-ci était estimée au 31 décembre 1994 à 10 178 915 habitants. La densité moyenne est de 36,1 habitants au km². Le taux de croissance annuel moyen est de 2,7 %. La population urbaine était estimée à 15 % de la population résidente en 1993 contre 12,7 % en 1985. Elle présente un certain équilibre entre les deux sexes avec 49 % d'hommes et 51 % de femmes.
Cette population urbaine est inégalement répartie entre les différentes provinces. Parmi les 45 provinces que compte le pays, seules 17 possèdent une agglomération urbaine. Les provinces du Kadiogo et du Houet comptent à elles seules plus de 70 % de la population urbaine. Ouagadougou et Bobo Dioulasso reçoivent plus de la moitié de l'exode rural. Cette situation s'explique par le fait que la ville de Ouagadougou (1 million d'habitants), est la capitale politique avec une forte concentration de services administratifs et industriels, tandis que Bobo-Diolasso (de l'ordre de 600.000 habitants), située dans le Sud-Ouest du pays, est la deuxième ville. Il en résulte une forte attraction des jeunes ruraux vers ces centres où ils espèrent trouver un emploi.
Le milieu rural abrite par contre 85 % de la population totale dont 48,7 % d'hommes et 51,3 % de femmes.
La population burkinabè se caractérise aussi par le dynamisme de sa croissance démographique. Le taux global de fécondité général est demeuré quasi stable. Le nombre moyen d'enfants par femme est de 7,3. L'espérance de vie a augmenté, passant de 48,5 ans en 1985 à 52,2 ans en 1991. En milieu urbain elle est de 56,1 ans contre 50,6 en milieu rural. Les moins de 15 ans représentent 49 % de la population et il faut noter que la tendance au rajeunissement se poursuit, l'âge moyen étant passé de 22,2 ans en 1985 à 21,4 ans en 1991. La projection de la population du Burkina Faso montre qu'en l'an 2010, elle aura augmenté de près de 50 % par rapport à 1985 et cette progression concernera les groupes vulnérables tels les enfants de 0 à 5 ans et les femmes en âge de procréer.

Les femmes constituent plus de la moitié de la population au Burkina Faso. Leurs conditions de vie assez difficiles sont à la base des mouvements de plus en plus larges en faveur de la promotion de la femme qui s'élèvent contre la discrimination au niveau de la scolarisation, la persistance de la pratique de l'excision dans bien des localités rurales, les mariages/maternités précoces (une femme sur deux est enceinte avant 18 ans), et une très grande fécondité estimée à 7 enfants par femme surtout chez les femmes non instruites. La femme a en charge l'entretien des enfants, participe à la production dans le cadre de l'économie familiale sans pour autant bénéficier de retombées à la hauteur des efforts investis.

Avec un Produit National Brut par habitant équivalent à 300 dollars US en 1994, le Burkina Faso compte parmi les 20 pays les plus pauvres du monde. En particulier, le niveau de développement des ressources humaines est extrêmement bas. Selon le dernier rapport du PNUD de 1994 sur le développement humain, le Burkina Faso est classé à la 172ème position sur un total de 173 pays.
Bien qu'il y ait des améliorations au niveau de certains agrégats macro-économiques, l'impact du Programme d'Ajustement Structurel sur la situation socio-économique en général n'est pas encore satisfaisant. La dévaluation du F.Cfa intervenue le 12 janvier 1994 est une mesure d'ajustement monétaire qui devrait aider à redresser la situation. Elle a sans nul doute été l'événement le plus marquant, mais aussi la décision la plus lourde de conséquences sur la vie sociale et économique du Burkina Faso.
 3.1.2 - Environnement sanitaire.
L'analyse des problèmes de santé conduit à rappeler les principaux indicateurs sanitaires :

	Taux de mortalité infantile (0-1ans)				144,6 pour 1000

	Taux de mortalité maternelle				566 pour 100.000 naissances vivantes,

	Mortalité périnatale					43,6 pour 1000

	Habitants par médecin					33 227

	Programme élargi de vaccination	Rougeole : 		44 %

		DTCP3 : 					48 %

		BCG : 						77 %

	SIDA	1074 cas déclarés en 1993 (source nationale).

	Accouchements assistés					42 %,

	Prévalence contraceptive				9,4 %,

	Malnutrition	

	- sécurité alimentaire(enfants inf 5ans) 29 % dont malnutrition sévère 1 %,

	- Déficience en iode endémiques dans 25 provinces sur 45

	Insuffisance alimentaire chronique	19 % de la population.
De même, en matière d'assainissement et d'approvisionnement en eau potable les indicateurs de 1994 ne sont pas très favorables.

Comme partout en Afrique, ce sont les maladies infectieuses et parasitaires qui dominent avec comme fléau principal le paludisme. Les maladies respiratoires viennent en seconde place. Suivent les maladies diarrhéiques, les affections cutanées et les parasitoses liées aux problèmes de l'eau et de l'hygiène. Ces maladies sont les principales causes de décès des enfants de 0 à 5 ans. Toutes ces maladies surviennent le plus souvent sur un fond de malnutrition chronique. La sous nutrition touchant 30 % des enfants de moins de 5 ans. Par ailleurs, les endémies traditionnelles telles que la tuberculose, l'onchocercose, la trypanosomiase et dracunculose persistent.
Enfin, la situation des MST/SIDA reste caractérisée par la non-maîtrise des données du fait de la sous-déclaration et de l'automédication trop fréquente dans le cas des MST.

En 1995, le budget de la santé du Burkina Faso représente 138.000 millions de FF, soit 6 % du budget national. Plus des deux tiers du budget de la santé concernent la masse salariale. La dépense de santé par habitant et par an est de 13,38 francs français. Les dépenses totales de santé par habitant (investissement et fonctionnement) ont même tendance à baisser.
Les dépenses de santé ne se limitent cependant pas à celles contenues dans le budget du Ministère de la Santé. Bien qu'aucune analyse globale des dépenses privées n'ait encore été faite au Burkina Faso, il convient de prendre en compte les résultats d'une enquête ponctuelle dans la province du Boulgou qui indique une dépense de 28 FF par habitant et par an, dont 10 FF pour des traitements modernes et des médicaments et 18 FF pour la médecine traditionnelle. Les dépenses des ONG pour le secteur santé sont supérieures à la somme de 130 millions de FF. Enfin l'assurance maladie couvre moins de 2 % de la population. La Caisse nationale de sécurité sociale ne prenant en compte que les retraites celles-ci étant fixées à partir de 53 ans, les prestations familiales, les accidents du travail et maladies professionnelles.

Par ailleurs, le changement de parité du Franc Cfa n'a pas eu que des effets positifs sur le coût de la santé. Ainsi :
- Les coûts des soins médicaux ont quasiment doublé pour les médicaments, les matériels médicaux, et les vaccins importés hors de la zone franc,
- Les coûts des prestations assurées par le secteur privé ont augmenté considérablement. En effet, les tarifs après la dévaluation comparés à ceux d'avant la dévaluation ont connu des hausses de 100 à 150 % pour les consultations et de 40 à 43 % pour les visites à domicile. Les tarifs pratiqués par les cliniques d'accouchement ont crû de 20 à 33 %. Les tarifs des actes de planification familiale ont enregistré une hausse de 16 à 25 %. Cette situation a provoqué un retour très prononcé des moins fortunés à l'automédication et vers les tradithérapeutes,
- Les coûts des transferts pour soins à l'étranger se sont alourdis suite à la dévaluation. Ils sont en effet passés de 337 millions de F.Cfa en 1993 à 767 millions au 31 octobre 1994, soit une croissance en valeur absolue de l'ordre de 128 %. Ils ont représenté 4,7 % du budget de l'Etat en 1994, contre 2,7 % en 1993,
- La baisse du pouvoir d'achat en zone urbaine a appauvri l'alimentation des couches défavorisées et fragilisé encore plus leur état de santé. Le recours aux services de santé est donc devenu difficile à supporter suite à une baisse des revenus réels de plus de 15 % et à l'augmentation des prix des services curatifs et des médicaments de plus de 50 %,
- Par ailleurs, l'augmentation des prix des transports de l'ordre de 50 %, le faible équipement des Centres de Santé Maternelle et Infantile ont freiné le recours des populations rurales aux maternités pour le suivi prénatal et pour les accouchements,
- Les prix de vente des médicaments de spécialité ont augmenté de 76,3 % en moyenne.

Lors de sa "Troisième conférence des partenaires au développement du Burkina Faso" qui s'est tenue en octobre 1995 à Genève, le gouvernement a fait du développement humain durable l'axe majeur de sa politique. Les objectifs majeurs de cette politique, d'ici l'an 2005, se résument à un accroissement du PIB par tête de 3 % au minimum par an, à un doublement du taux d'alphabétisation pour l'ensemble de la population, et à un gain d'environ 10 ans au niveau de l'espérance de vie, celle-ci devant atteindre 57 ans en 2005.

Pour répondre à cet environnement peu favorable, le Burkina Faso a mis en place un certain nombre de réformes. Leurs définition et leurs mise en oeuvre ont fait l'objet de concertations continues avec les partenaires au développement sanitaire du pays et s'inscrivent dans le processus de table-ronde sur les secteurs sociaux en cours de préparation. D'une manière générale, les différents axes de la politique de santé reposent sur les orintations suivantes :
- L'initiative de Bamako et la décentralisation des soins de santé primaires avec un découpage du pays en 53 districts sanitaires et l'intégration des programmes de santé. Cette politique s'accompagne d'un transfert de compétence au niveau des communautés pour la gestion de la santé et des ressources générées au niveau local. De même, elle induit la collaboration intersectorielle en faveur de la santé et la mobilisation en faveur de la santé.
- Les programmes verticaux tels que le Programme élargi de vaccination, la planification familiale, le programme de lutte contre le SIDA, la lutte contre la tuberculose, etc... Malgré des efforts constants et l'appui de partenaires au développement, ces programmes n'atteignent pas encore les objectifs qui leur sont assignés.
- Les programmes et activités de soutien dont le Système national 'information sanitaire et le Système d'information médicale existant au niveau des hôpitaux, la supervision afin de mettre à jour régulièrement les statistiques sanitaires nationales.
- La réforme pharmaceutique et la promotion de la médecine et de la pharmacopée traditionnelles. Elle est basée sur la politique des médicaments essentiels préconisés par l'OMS. L'évolution du secteur pharmaceutique est caractérisée par la suppression du monopole de l'Etat en 1992 et la création d'une Centrale d'Approvisionnement en Médicaments Essentiels Génériques.
- La planification et le développement des ressources humaines dans le cadre de la décentralisation et de la modernisation de l'Administration, sans oublier la recherche en santé encore faible, mais qui constitue un moyen important pour la résolution des problèmes de santé au Burkina Faso.

A ceci s'ajoute la réforme hospitalière dans laquelle s'inscrit le présent projet qui a pour objet de construire une nouvelle unité.
 3.1.3 - La réforme hospitalière.
La réforme hospitalière, débutée en 1990 sous l'impulsion de la coopération française, vise à donner aux hôpitaux nationaux et régionaux le statut d'établissements publics à caractère administratifs. L'autonomie de gestion accordée aux structures hospitalières mise en place progressivement constitue une source précieuse d'informations et de réflexion. Elle est sous-tendue par la volonté des autorités sanitaires nationales que les établissements concernés recouvrent leurs coûts.
Cette réforme du secteur hospitalier est devenue aujourd'hui une impérieuse nécessité pour l'Etat qui est le seul à pouvoir jouer un rôle instigateur essentiel en réponse à une attente de la population qui supporte de plus en plus mal le difficile accès aux soins hospitaliers, leur manque de qualité et de sécurité, ainsi que la désorganisation du système.
Un projet de loi hospitalière doit être présenté au Parlement en 1997. Ce projet de loi prend en compte les réalités sociales et culturelles du pays mais s'inscrit dans la modernité en ouvrant l'hôpital sur son environnement et il appuie son fonctionnement sur un mode de gestion moderne de type managérial et sur une dynamique de projets. Pour atteindre ses objectifs, le dispositif repose sur cinq principes fondamentaux :
- la décentralisation et la démocratisation fondées sur la participation des collectivités territoriales et des élus aux instances délibératives et consultatives,
- l'autonomie administrative et financière avec la responsabilisation des acteurs,
- la coordination et la complémentarité pour mieux répondre aux besoins de la population et mieux organiser l'offre de soins,
- la contractualisation pour donner tout son sens aux notions d'autonomie et de responsabilité,
- la planification et le contrôle assurés par l'Etat avec la détermination d'une politique nationale, d'une carte sanitaire, de normes équipements et de statuts des personnels.
 3.2 - Rappel et bilan des actions passées.
Il est évident que le processus de réformes engagé par le Ministère de la Santé ne peut être financé sur le seul budget de l'Etat Burkinabé. Les partenaires bilatéraux et multilatéraux contribuent aux financements de nombreux projets. Pour sa part la France apporte son concours en matière de santé publique en soutenant la politique nationale pharmaceutique, le développement sanitaire décentralisé, la formation des personnels et l'éducation sanitaire. Elle s'attache également à poursuivre son appui au secteur hospitalier et plus particulièrement aux Centres Hospitaliers Nationaux de Bobo Dioulasso et de Ouagadougou.

Ce soutien s'inscrit dans le cadre de la mise en oeuvre de la réforme hospitalière dont les premières actions ont été menées depuis 1990. A cet effet, une convention de financement signé le 7 novembre 1992 d'un montant de 15 M.FF a permis :
- d'appuyer la Direction de la Médecine Hospitalière pour la préparation d'une législation hospitalière, l'évaluation du fonctionnement du système hospitalier, et l'élaboration des procédures indispensables à la coordination et à l'harmonisation des modes de gestion. Ce projet a permis de doter la direction de moyens logistiques pour lui permettre de remplir ses différentes missions (équipements bureautiques, véhicule et frais de missions de supervision, financement de stages et de cours de formation continue des personnels hospitaliers.
- de contribuer à la mise en oeuvre de la réforme hospitalière au Centre Hospitalier National Yalgado Ouedraogo de Ouagadougou avec notamment l'aménagement de nouveaux locaux pour l'administration de l'hôpital, la création d'un service d'information médicale, la construction et l'équipement des nouveaux services d'ORL et d'ophtalmologie ainsi que l'appui au jumelage avec le CHU de Nice. La réhabilitation d'infrastructures existantes et la construction de nouveaux pavillons ont accompagné la mise en place de nouveaux outils de gestion dans le cadre d'une politique de recouvrement des coûts.
- de consolider les acquis des précédents projets exécutés au profit du Centre Hospitalier National Sanou Souro de Bobo-Diolasso sous forme d'appui à la politique de recouvrement des coûts, à la mise en place d'outils de gestion, à la réhabilitation immobilière, à la mise à niveau des équipements, à un appui logistique à la direction et à un soutien aux accords de jumelage avec l'hôpital de Chalons en Champagne.

L'ensemble de ces actions visait à appuyer le gouvernement Burkinabé dans son entreprise de réforme institutionnelle, de rationalisation et de maîtrise des dépenses de santé en favorisant l'autonomie de gestion par le développement du recouvrement des coûts et l'intéressement du personnel hospitalier. Cette dynamique effectuée dans un contexte socio-économique difficile mérite d'être encore soutenue.
 3.4 - Rappel des évaluations.
Tant le projet de réhabilitation de l'hôpital de Bobo Dioulasso (Fac n° 89.0136.00) que le projet d'appui à la réforme hospitalière (Fac n° 95.0112.00) n'ont pas été évalué. Toutefois, pour le second des projets qui arrive à son terme en décembre 1997, la MCAC a programmé son évaluation pour la fin de l'année 1997 ou le début de l'année 1998.
 3.5 - Justification du projet.
Toutes les statistiques hospitalières montrent que la fréquentation des établissements hospitaliers est assuré à plus de 60 % par les femmes et les enfants. En 1996, 40 % des entrants au Centre Hospitalier National de Ouagadougou sont des enfants âgés de 0 à 14 ans.
Le service de pédiatrie de l'hôpital de Ouagadougou est en partie vétuste et inadapté aux besoins actuels et futurs. Sa situation ne permet pas d'envisager une extension fonctionnelle satisfaisante et notamment pour une prise en compte des spécificités médicales et chirurgicales pédiatriques. Par ailleurs, les soins pédiatriques au Centre Hospitalier National sont entachés d'un manque de crédibilité compte tenu de la mauvaise image de marque de cet hôpital aggravé par une gestion trop lourde due à l'importance de l'établissement et à un personnel insuffisamment formé. Bien que peu crédible par la mauvaise qualité des prestations servies, l'unité de pédiatrie connaît néanmoins un taux moyen d'occupation des lits d'hospitalisation de l'ordre de 70 %. Dans la mesure où la qualité des soins était amenés à s'élever, il y a tout lieu de penser que le service atteindrait rapidement le seuil de saturation sans pouvoir répondre à une demande supplémentaire.
Aussi, l'approche d'un redéploiement par la création d'un nouveau site pédiatrique peut être l'une des solutions aux problèmes posés par cette population vulnérable. Ce site de référence au plan national, doté des infrastructures et des équipements suffisants et animé par des équipes administrative et médicale compétentes devrait permettre de répondre à court et moyen terme à la demande croissante liée à "l'explosion démographique" de la ville de Ouagadougou et au soutien des formations périphériques. Les projections font apparaître un doublement de la population de Ouagadougou d'ici 2010.

La requête émane de la Présidence du Burkina Faso et a été formulée à l'Ambassadeur de France et au Directeur du Développement du Ministère de la Coopération lors d'une audience qui leur a été accordée en octobre 1996. La "première pierre" de la nouvelle institution a été posée par le Président de la République Française, lors de son passage au Burkina Faso à l'occasion de la 19ème Conférence des Chefs d'Etat de France et d'Afrique en décembre 1996.
SOMMAIRE

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Mise à jour le 15/12/1999