Famille et développement psychologique de l’enfant

J.-P. DESCHAMPS et A. YAKER

L'objet du présent travail n'est pas de participer au débat sur la part respective de l'hérédité et de l'environnement dans le développement psychologique de l'enfant. Son ambition est plus modeste qui consiste à décrire, parmi les différents éléments de l'environnement, l'importance du milieu familial dans ses dimensions affective et éducative, et à en préciser les implications pédiatriques.

La comparaison entre des types de famille et de vie familiale différents constitue un utile élément de réflexion : il y sera fait souvent appel dans ce texte. Cette comparaison, et l'évaluation des effets de pratiques familiales diverses, est aussi riche d'enseignement quant aux besoins de l'enfant, qui devraient être le départ de toute action médico-sociale ou éducative portant sur la famille et les milieux de vie de l'enfant.

Qu'il nous soit permis de rappeler qu'il s'agit là d'une préoccupation fort ancienne : dès le 11^e siècle, lbnou Sina (Avicenne), médecin et philosophe iranien, conseillait aux mères et nourrices de porter " la plus grande attention au maintien de l'équilibre moral de l'enfant en lui évitant les grandes colères, la terreur, la contrainte, l'insomnie ", et de " répondre à tout instant à ses désirs et ses inclinations... ". Ces mesures avaient deux avantages : l'un pour son esprit, pouvant ainsi se développer " dans de bonnes conditions mentales, l'autre pour son corps ". Cet auteur ancien reconnaissait ainsi l'importance de l'intrication somato-psychique et préconisait une hygiène du nourrisson accordant une place appréciable aux aspects psychologiques [2].

Tout récemment, une équipe française de spécialistes de l'enfance a rappelé, dans un Cahier de recommandations concernant les Modes de Garde de L’enfant, cette même préoccupation des conditions de milieu offertes aux tout-petits en la situant dans une perspective de développement : " ... C'est dire que si une société en mutation veut conserver et accroître son potentiel évolutif, elle doit veiller tout spécialement à organiser et maintenir autour de ses enfants petits les conditions adéquates d'élevage précoce " [14]

DONNÉES GÉNÉRALES

La principale caractéristique de l'enfant est d'être " en croissance ", d'être " en devenir ". Ce développement a toujours lieu dans un cadre déterminé, dont les caractéristiques matérielles et humaines sont liées à des facteurs sociaux, culturels, économiques, géographiques, etc.

Parmi les innombrables influences s'exerçant sur l'individu tout au long de la vie, une très grande partie se trouve médiatisée par la famille, premier milieu, dont l'influence est déterminante. C'est à partir de la relation duelle avec sa mère, base de tout lien affectif, que s'élaborent les premières relations aux autres membres de ce premier groupe social. C'est au sein de la famille que se déroulent les premières expériences, les premières confrontations avec l'environnement, en recevant une coloration affective - positive ou négative - en fonction des attitudes et réactions du milieu. C'est ainsi que s'élaborent les fondements de l'organisation comportementale de l'individu, qu'apparaissent et se précisent les traits de son caractère et se construit la personnalité.

Le milieu familial, pour avoir un effet bénéfique, doit présenter des qualités multiples, dont notamment celles de stabilité et cohérence du cadre familial, d'équilibre et de chaleur affective des échanges et des liens, de valeur de l'éducation dispensée et des modèles comportementaux offerts.

Milieu protecteur et initiateur, " le cadre familial peut aussi être considéré comme le milieu psychosocial et culturel qui préfigure pour l'enfant la société dans laquelle il aura à s'intégrer et à jouer son rôle particulier. Protégé par un entourage sensible à sa fragilité et à sa faiblesse, et attentif à ses besoins, l'enfant peut fonctionner et s'organiser à l'abri des menaces les plus graves et selon son rythme propre. Il peut vivre, expérimenter, apprendre, entrer en interaction avec le milieu matériel et humain ; il peut s'initier et se laisser initier, sans trop de péril, à la variété des situations, à la diversité des rôles et des fonctions, à la multiplicité et à l'intensité des sentiments et des relations, à la gamme des activités et des connaissances.

Tout en le protégeant, le milieu familial l'introduit à la vie humaine... " [29]. En effet, l'enfant acquiert ainsi, à mesure qu'il grandit, une maturité suffisante et l'aptitude à s'ouvrir et à s'adapter à des situations nouvelles variées, permettant alors un relais progressif de la famille par d'autres milieux - notamment les différentes instances éducatives organisées par la société, et le milieu social élargi qui prendra une place croissante dans la vie de l'enfant scolarisé, de l'adolescent et de l'adulte.

Par contre, l'enfant qui ne peut bénéficier d'un environnement familial présentant les caractéristiques positives ébauchées sur les plans affectif, éducatif, social et matériel, ou bien grandissant dans un environnement auquel une ou plusieurs de ces dimensions fait défaut - tel que le milieu institutionnel - est exposé à des situations de carence plus ou moins graves. Les conséquences en sont aujourd'hui suffisamment connues. Qu'il s'agisse de problèmes mineurs d'adaptation sociale, fréquents chez des enfants de familles désunies, de troubles psycho-moteurs variés, ou encore des graves tableaux psycho-pathologiques qui ont pu récemment encore être observés et décrits chez des enfants grandissant en milieu institutionnel très défavorisé, une caractéristique commune se dégage : l'inadéquation des conditions de milieu par rapport aux besoins psychoaffectifs de l'enfant, et surtout du tout-petit [4, 33].

DONNÉES TRANSCULTURELLES

Les fonctions fondamentales du milieu familial se retrouvent dans la majorité des sociétés, quelles que soient la composition et la structuration de la famille (famille nucléaire, ou élargie aux parents proches ; famille tribale). Par contre, les pratiques éducatives et notamment la manière de répondre aux besoins du nourrisson varient considérablement d'un groupe social à un autre. Il nous a paru intéressant de rappeler certains travaux portant sur des pratiques de nourrissage courantes, notamment en milieu africain, et ayant des effets très bénéfiques sur le développement psychomoteur et affectif.

Le développement psycho-moteur de l'enfant africain en milieu traditionnel

Parmi de nombreuses études comparatives, celles qui ont été réalisées en Afrique Orientale par M. Geber et R.F.A. Dean, et au Sénégal par J. Sénécal et coll. dans le cadre des études longitudinales coordonnées par le Centre International de l'Enfance, seront plus particulièrement citées ici [5, 6, 7, 8, 9, 10, 27].

M. Geber, étudiant entre 1950 et 1960 des nourrissons baganda vivant en Ouganda dans leur milieu rural traditionnel, a montré la surprenante avance du développement de l'enfant africain comparé à celui d'enfants européens ou américains du même âge. Cette avance remarquable concerne surtout le développement moteur, mais également le développement intellectuel ou affectif.

La précocité de l'enfant africain existe dès la naissance : le comportement psycho-moteur, le regard du nouveau-né surprennent par leur avance.

D'autant plus marquée que l'enfant est plus jeune, importante dans la première année, l'avance a tendance à s'atténuer progressivement pour disparaître totalement dès l'âge de 3 ans. Utilisant le test de Gesell (pourtant conçu pour un contexte culturel européen), Geber trouve qu'à l'âge d'un an 93 p. cent des enfants ont un QD (*) supérieur à 100, et 80 p. cent entre 1 et 2 ans ; entre 2 et 3 ans 61 p. cent et seulement 34 p. cent après 3 ans dépassent 100, ce qui traduit - si l'on accepte la validité du test - un retard par rapport aux enfants européens.

L'enfant peut garder la station assise prolongée dès 4 mois, marche à 9 mois, peut courir à 12 mois (en moyenne, l'enfant européen peut courir à 24 mois) ; la motricité fine est acquise tôt : la préhension fine, avec la pince pouce-index, est acquise dès 8 mois, et à 24 mois l'enfant peut mettre en 20 secondes les pastilles du test de Gesell dans le flacon, de la main droite comme de la main gauche ; la propreté est acquise à 18 mois.

La fin de la 2e année et la 3e année voient un net ralentissement des progrès le comportement manipulatoire et le caractère même des enfants changent une lenteur, avec une certaine apathie, presque un désintérêt, se substitue à la vivacité et à l'intérêt notés antérieurement. Les épreuves - même motrices - sont réalisées avec moins d'entrain et de dynamisme. Les enfants évitent souvent de regarder l'examinateur et sont très dépendants de leur mère, se tournant vers elle comme s'ils cherchaient une approbation. Les performances restent cependant satisfaisantes, mais les tests européens de mesure du développement psycho-moteur défavorisent évidemment les enfants africains pour qui bien des exigences familières à l'enfant européen ne signifient rien et n'entraînent aucun intérêt.

L'enfant africain de milieu européanisé et urbanisé

Les faits sont beaucoup moins univoques que ceux que l'on constate en milieu traditionnel.

Chez les nourrissons de milieu urbain, aisé, européanisé, observés par M. Geber, l'avance est nettement moins spectaculaire (la marche, par exemple, est acquise à 12 mois) ; par contre, après l'âge de 2 ans, l'adaptation de l'enfant est meilleure, et le ralentissement, également observé, est moins net que chez les enfants de milieu traditionnel.

En 1972, chez des nouveau-nés de familles habitant des bidonvilles de Lusaka (Zambie) récemment émigrées de la campagne, M. Geber ne retrouve plus aucune avance chez les nourrissons observés. Elle l'observe toutefois chez les nouveau-nés des classes sociales favorisées de la même ville.

Hamza et Young, en Tunisie, trouvent eux aussi une avance chez des enfants de milieu aisé, par rapport aux enfants de milieu défavorisé, montrant par là que le milieu dit traditionnel ne semble plus offrir les avantages offerts aux nourrissons ougandais [12].

Cependant, à Alger, une récente étude (Yaker, Lacour, Lambert) sur la validité de l'échelle de développement psycho-moteur de Brunet-Lézine auprès de populations fréquentant deux centres de protection maternelle et infantile a permis de constater pour la tranche d'âge examinée (8 à 19 mois) que les moyennes de tous les quotients de développement global et partiels - étaient supérieures à 100, avec une avance particulièrement nette dans le domaine de la sociabilité. Dans l'ensemble, les enfants appartenaient à des familles de niveau socio-économique faible (nombre élevé de chômeurs, peu de mères de famille exerçant un emploi salarié), présentant souvent une structure tribale, et vivant dans des conditions de logement souvent dramatiques. Le bon développement des enfants examinés, en dépit de ces conditions matérielles défavorables, doit être mis en relation avec l'intensité des échanges affectifs et des attitudes éducatives traditionnelles vis-à-vis du nourrisson, toujours bien accepté, choyé, rarement laissé à lui-même en dehors des heures de sommeil, nourri le plus souvent à la demande, bien que la durée de l'allaitement au sein ait tendance à diminuer, même en milieu défavorisé.

Une étude de S. Valantin [30] sur le développement de la fonction manipulatoire chez l'enfant sénégalais de 0 à 2 ans avait pour but d'évaluer les effets de la dépendance orale prolongée sur l'évolution des jeux manuels et des activités manipulatoires, sur la conquête du monde environnant et de l'autonomie. Auprès d'un large échantillon d'enfants de milieu urbain ou semi-urbain, l'application de l'échelle Brunet-Lézine a permis de confirmer une avance remarquable de la motricité axiale et de l'équilibre postural par rapport aux performances posturales de trois échantillons d'enfants européens (enfants élevés en milieu aisé, enfants élevés en crèche, enfants défavorisés, séparés de leur mère). Par contre, le rythme de développement de la motricité segmentaire et de la coordination s'est avéré être plus lent, les performances étant inférieures à celles du groupe des enfants européens élevés en milieu aisé, mais encore supérieures à celles des deux autres échantillons d'enfants européens. L'étude a, par ailleurs, situé la période de ralentissement et d'inhibition du développement dès 14-15 mois, donc avant l'âge du sevrage, mettant ce phénomène en relation avec les débuts du processus d'intériorisation de certaines normes culturelles "inhibantes" visant à "ritualiser" le contrôle émotionnel. Quant au développement de la coordination, le retard très relatif constaté s'expliquerait par "la persistance des conduites d'attachement à la mère, la prégnance de la préhension buccale et la référence constante à l'expérience corporelle", très fortement valorisée dans la population étudiée, comme le souligne A. Zempleni dans son analyse exhaustive de l'ensemble des recherches concernant le thème " Milieu africain et développement " [34].

Il nous a paru utile de donner des éclairages variables des caractéristiques du développement psycho-moteur du nourrisson et du petit enfant africain, y compris l'Afrique du Nord, pour mettre en évidence, d'une part la complexité des facteurs intervenant sur ce développement - il n'y a pas un milieu africain homogène, et des mutations socioculturelles et économiques d'intensité et d'envergure variables vont s'accélérant, affectant la quasi-totalité des sociétés africaines - d'autre part, le danger de mettre tel phénomène constaté en relation directe avec telle pratique habituelle dans le milieu considéré. Il n'empêche qu'il est intéressant, pour le pédiatre comme pour le psychologue, de comparer des données telles que attitudes parentales, vécu maternel et profil de développement du nourrisson, et d'en tirer notamment des enseignements d'ordre psycho-pédagogique concernant les soins de puériculture et l'hygiène mentale du nourrisson. C'est dans cette perspective que se situe le rappel ci-après des observations de M. Geber se rapportant à certains facteurs et moments-clé du développement du tout-petit : le maternage, l'élevage et le sevrage.

Attitudes vis-à-vis du nouveau-né et du nourrisson

M. Geber a particulièrement souligné la relation entre la précocité des nourrissons observés et les conditions de leurs relations familiales.

"L'attitude de la mère africaine pendant sa grossesse et son acceptation de la naissance comme un événement heureux, naturel, conditionnent peut-être l'attitude, les réflexes du nouveau-né, en un mot sa précocité ". De fait, l'enfant baganda, toujours désiré, considéré comme la richesse du clan et de la famille, est attendu avec d'infinies précautions ; de nombreuses pratiques sont mises en oeuvre durant la grossesse pour favoriser le développement de l'enfant à naître et le déroulement de l'accouchement.

Dès que l'enfant est né, il retrouve un contact physique intime avec sa mère : il est couché sur le ventre de sa mère, qui le garde serré contre son corps, peau contre peau, juste recouvert d'une étoffe évitant de percevoir les courants d'air ou d'être ébloui par la lumière (les femmes baganda préfèrent accoucher dans une pièce sombre). La mère masse le dos, la nuque, le ventre, les membres ; ceux-ci sont mobilisés en extension et en flexion.

Dès les premières heures, l'enfant ouvre les yeux, desserre les poings, s'allonge. La mère l'allaite à la demande, la nuit comme le jour, le laisse rarement seul, reste allongée près de lui ou le porte au dos.

Elle répond à ses moindres manifestations et ne se trompe pas sur leurs significations respectives. Centre d'intérêt de la mère et de toute la famille, il est présenté dans toutes les situations de la vie quotidienne et est constamment sollicité par les spectacles, les paroles et les gestes de son entourage, préparation des repas, marché, visites, corvées d'eau, travaux divers, palabres, bénéficiant ainsi de stimulations proprioceptives, tactiles, auditivo-verbales et visuelles très variées. Par ailleurs, et surtout du fait du portage, il est amené tôt à agir sur son environnement humain immédiat sur un mode actif : s'agripper, se redresser, tenir sa tête pour qu'elle ne ballotte pas, s'approcher du sein de sa mère pour téter, etc.

Tout au long de la première année et d'une grande partie de la deuxième, ces facteurs de milieu très bénéfiques favorisent un développement et un épanouissement rapides. Par ailleurs, d'autres facteurs peuvent expliquer l'importance de l'avance psycho-motrice constatée : on peut supposer que l'hyperlordose caractéristique permet une marche plus facile, qu'un certain degré d'hyperiaxité ligamentaire favorise la préhension, que la nutrition excellente - l'allaitement au sein - est un élément favorisant. Mais surtout semble importante la sécurité émotionnelle dont bénéficie le jeune africain, du fait de la fréquence des échanges tactiles et de corps à corps.

Certes, ce mode relationnel entraîne une attitude vis-à-vis des objets qui a souvent frappé les observateurs européens et, encore tout récemment, une équipe de psychologues observant, à Tamanrasset, la relation mère enfant et le comportement face aux objets du test Brunet-Lézine : comme le dit A. Zempleni, commentant des travaux d'Ortigues, de Valantin et de Zempieni-Robain sur le jeune Sénégalais, l'enfant " n'est pas amené, peu invité à investir des objets intermédiaires comme support de ses échanges avec sa mère. Là où les distances et les temps qui les séparent sont réduits, il y a peu de place aux objets-substituts qui permettent de mettre en forme et de combler les absences de la mère... L'objet semble jouer un rôle mineur... La mère ne chercherait pas à fonder l'autonomie de l'enfant dans son rapport aux objets, ni à l'inviter à conquérir par les gestes un espace, meublé d'objets, qui lui soit propre. Les observations sur l'enfant plus âgé tendent à confirmer cette analyse. Dans le champ de coprésence familial où l'enfant de 2 à 5 ans passe ses journées, les substituts privilégiés ne sont pas des objets, mais des corps, des voix, des regards autres que ceux de la mère. Les activités d'objets restent constamment assujetties au maintien de ces modes d'échange dominants par le contact tactile, la parole et le regard...

Comment s'étonner alors que, dans une situation de test, le tout-petit ayant bénéficié d'un mode d'élevage traditionnel porte moins d'intérêt immédiat aux objets présentés que le petit Européen ayant eu un champ relationnel associant tôt des objets intermédiaires ?

Certes, d'autres pratiques éducatives commencent à s'étendre parmi les populations africaines, surtout celles urbanisées et de plus en plus exposées à des influences occidentales. Au nom de l'hygiène et du modernisme sont introduites des situations nouvelles, affectant le climat dans lequel se réalise l'accouchement (à l'hôpital), l'établissement de la relation mère enfant (séparation du nouveau-né de sa mère, à qui il n'est rendu qu'à heures régulières pour la tétée, si ce n'est le biberon), et même la vie du nourrisson au foyer où il dispose d'un berceau et connaît bien moins de moments d'intimité corporelle avec sa mère. L'ensemble du climat éducatif a tendance à évoluer : au climat sans contrainte se substituent des règles précises puisées dans des manuels de puériculture n'ayant aucun lien avec le vécu et le comportement spontané des femmes africaines. L'on note, d'ailleurs, que la propreté est acquise plus tardivement dans ces milieux occidentalisés, en dépit des efforts entrepris qui contrastent avec l'attitude des mères de milieu traditionnel, cherchant tout simplement à habituer l'enfant à trouver plaisir à être au sec.

Le sevrage et la séparation

En milieu traditionnel, la première grande frustration et contrainte intervient au moment du sevrage, qui a lieu vers 18 mois : à ce moment, l'apport nutritif au sein n'est pas considérable par rapport au total des besoins, mais l'allaitement est une grande source de réconfort pour l'enfant. Le sevrage est brutal , la mère refuse le sein, ne dort plus avec l'enfant, le porte beaucoup moins. L'enfant ressent cette attitude comme un rejet. Il est souvent confié à une tante ou à une grand-mère, avec une séparation géographique parfois importante.

C'est une période de grands changements pour l'enfant dans son environnement affectif et nutritionnel, et dans son comportement. La qualité moindre de l'apport alimentaire, la séparation, la difficulté de s'adapter à son statut nouveau, avec des règles et normes souvent inhibantes, et la nécessité de s'intégrer progressivement aux activités de sa fratrie, expliquent que les enfants commencent à perdre l'avance dont ils avaient fait preuve jusqu'alors. Seul, on l'a vu, reste précoce l'enfant, pourtant moins avancé au départ, qui bénéficie, après l'âge de 2 ans, d'expériences stimulantes dans un milieu familial plus cultivé ou au jardin d'enfants.

Les modalités brusques du sevrage ne doivent pas être interprétées de façon entièrement négative. Il ne faut pas sous-estimer, à côté des effets réellement négatifs, notamment sur un plan affectif, son caractère de rite social ouvrant à l'enfant un monde plus large, sans pour autant le priver d'une vie relationnelle qui reste souvent intense.

Pour l'enfant d'âge préscolaire (2 à 6 ans), et en dépit de nombreux travaux, il est particulièrement délicat, voire aléatoire, de vouloir dresser un profil de développement aux fins de comparaison avec la progression habituelle chez les enfants européens. En effet l'on ne pourrait obtenir des résultats fidèles et valides en utilisant les instruments occidentaux, de plus en plus saturés en facteurs culturels, à mesure qu'ils sont destinés à des enfants plus grands. A défaut de données fiables, que seuls pourront apporter des instruments et épreuves originaux, étalonnés auprès des populations auxquelles ils s'intéressent, nous nous limiterons à quelques remarques de caractère général.

L'on a souvent parlé de "carence de stimulations" chez l'enfant d'âge préscolaire. En effet, comparé aux multiples possibilités de disposer de jouets et jeux de l'enfant européen, de la variété de l'ameublement et l'équipement des foyers occidentaux, l'environnement domestique du petit enfant africain - même en milieu semi-urbain et urbain défavorisé - peut paraître très pauvre en objets à manipuler et à explorer. L'enfant serait ainsi privé de multiples possibilités et l'on pourrait en déduire que son développement sur le plan de l'intelligence sensori-motrice s'en trouverait affecté. En fait, il suffit d'avoir vu un jeune enfant jouer avec du sable, de la terre, des cailloux, l'avoir vu ramasser délicatement et examiner un brin d'herbe ou un petit bâton, transvider de l'eau dans des récipients improvisés, taper sur n'importe quelle surface dure, faire de multiples expériences avec des simples bouts de tissu et de matériaux divers, etc., pour comprendre que l'environnement même le plus simple et apparemment démuni offre suffisamment d'objets de forme et de contextes variés, et suffisamment de possibilités d'expérience pour que les schèmes sensori-moteurs de base puissent se développer.

C'est plutôt à un autre niveau que l'on peut parler de manque de stimulations : le peu de motivation des parents de milieu traditionnel à intéresser leur enfant d'une manière systématique et structurée à l'environnement matériel, en vue d'enrichir son niveau de connaissances. Cette lacune se trouve toutefois en partie compensée par l'intensité des échanges du jeune enfant avec ses frères et soeurs aînés, en partie responsables de son éducation, surtout en cas de nouvelle maternité de la mère.

Certes, la fréquentation d'un jardin d'enfants - encore limitée aux familles urbaines de milieu aisé - est, en Afrique comme ailleurs, un facteur favorisant du développement, l'enfant pouvant alors ne pas accuser le déclin dans sa courbe de développement et garder une précocité au-delà de 2-3 ans.

Au moment de la scolarisation, et pendant la scolarité, l'on retrouve un ensemble de facteurs de milieu qui sont d'ailleurs reconnus en Europe comme données favorisant l'adaptation et la réussite scolaires : niveau culturel et économique de la famille, motivation des parents à l'égard de la scolarité et de la réussite sociale de l'enfant (dont il ne faut pas oublier qu'il représente pour des parents analphabètes, pauvres, l'espoir de promotion sociale), l'habitude des expériences de type intellectuel, les conditions matérielles de vie et de travail scolaire, la possibilité d'aides pédagogiques, etc.

Il est certain que les enfants de milieux aisés et occidentalisés bénéficient sur tous ces plans d'avantages appréciables et ont plus de chances d'accéder à l'enseignement secondaire et supérieur. Par contre, Geber a décrit des enfants et des adolescents de familles traditionnelles comme ayant gardé un plus grand dynamisme, une plus forte motivation de réussir sur le plan scolaire et professionnel, et un meilleur équilibre physique et mental.

Notons enfin que l'accès à l'instruction, ouvrant la voie à un processus d'acculturation plus ou moins rapide, ne va pas sans susciter des heurts, conflits, et parfois des problèmes psycho-pathologiques chez l'individu, notamment face à sa famille. Nous ne mentionnerons, à titre d'exemple, que le conflit entre les attitudes valorisées à l'école (compétition, curiosité, affirmation sur le plan des opinions ... ) et celles exigées par la famille comme, par exemple, l'adhésion inconditionnelle aux opinons des aînés, même si elles sont moins fondées, voire erronées.

LES PREMIERS JOURS, LES PREMIERS MOIS DE LA VIE :

L'ÉTABLISSEMENT D'UNE RELATION

La naissance, avec les joies et les aléas qui l'entourent, est une période capitale pour l'avenir des relations entre la mère et l'enfant, entre l'enfant et la famille.

Les psychanalystes ont montré qu'avant la naissance, et même bien avant la conception, la mère porte en elle, dans son esprit, un enfant imaginaire avec lequel elle a une relation , [28] ; la naissance est le moment de la confrontation entre l'enfant imaginé et le nouveau-né réel. A partir de cette confrontation, progressivement, va se développer ce que l'on nomme familièrement l'amour maternel et que tant de personnes croient encore être une caractéristique obligatoire, naturelle, immédiate, d'emblée entière, du comportement maternel.

L'attachement entre la mère et l'enfant s'établit progressivement, certains facteurs pouvant y aider : l'impression de sécurité de la mère, la qualité de son environnement affectif, l'interprétation donnée au comportement du nouveau-né, la satisfaction qu'il procure. A l'inverse, l'insécurité, l'anxiété, la fatigue, l'isolement affectif, l'interprétation péjorative de certaines caractéristiques de l'enfant (son aspect, ses cris, son fonctionnement digestif) peuvent aussi faire obstacle à l'établissement de la relation. On peut concevoir aussi que la confrontation avec un enfant différent de l'enfant espéré, le souvenir d'une grossesse mal vécue (qui pouvait déjà être le signe d'une mauvaise relation avec l'enfant), l'absence d'une ambiance affective de qualité dans la propre enfance de la mère peuvent être des éléments défavorables.

Il est clair que tout ce qui peut favoriser les échanges, les contacts de toute sorte entre la mère et le nouveau-né facilite la relation mutuelle : non seulement il est nécessaire que le nouveau-né soit dans la même chambre que sa mère, sous son regard, mais il faut multiplier le contact immédiat, peau à peau, le plus précocement et le plus longtemps possible, permettre l'allaitement au sein sans contraintes de temps rigides, laisser la mère faire elle-même les soins de l'enfant. La présence du père, et la qualité de sa relation avec la mère, sont également des éléments favorisant une "maternité" pleinement assumée et harmonieuse.

Dans une telle optique, le rôle du personnel chargé d'assister la mère pendant les jours de la naissance n'est pas facile. Il demande une attitude presque opposée à celle qui est habituelle (*). Il faut avant tout mettre la mère en confiance, lui donner le moins possible de conseils, la laisser à la découverte de son enfant en restant simplement disponible. Il s'agit, en bref, de jouer auprès de la jeune mère le rôle que, dans les sociétés traditionnelles, joue une femme âgée qui, loin de s'approprier les soins de l'enfant, veille à ce que la jeune accouchée se sente en sécurité. On sait aujourd'hui à quel point l'enfant est, dès les premiers jours, sensible à la qualité des attitudes maternelles, comment il perçoit l'anxiété ou la détente, les gestes contractés ou l'aisance, et comment il répond lui-même aux situations angoissantes par certains types de comportement (cris, Coliques, anorexie, etc.).

C'est dans les jours de la naissance que doit s'exercer la prévention d'un grand nombre de troubles psychologiques, de perturbations affectives dont le caractère bénin peut donner une fausse réassurance alors qu'ils peuvent mener aux troubles graves du comportement, aux carences affectives, aux sévices : ce problème est aujourd'hui trop grave, et trop fréquent, pour que soit négligée une chance d'action efficace. Il peut s'agir d'ailleurs, dans certains cas, non pas de prévention primaire, mais de prévention secondaire. Le personnel doit être formé à déceler les mères qui ont des difficultés à établir avec leur enfant une relation détendue et chaleureuse : elles ont besoin d'une disponibilité plus grande et plus prolongée, et d'une aide qui doit continuer longtemps après la sortie de la maternité.

Pour chaque jeune mère, d'ailleurs, la sortie de la maternité peut constituer une période critique et le moment où se révèlent des difficultés qu'il est important de connaître et d'aplanir : là encore, il y a pour le personnel la nécessité de mieux s'occuper d'une période jusqu'ici trop négligée.

(*) On sait que, ces dernières années, certains médecins ont plaidé avec chaleur pour que les conditions de la naissance soient humanisées et, au fond, rendues très proches de ce qu'elles sont pour les enfants africains dont on a parlé plus haut : les adeptes de ces " méthodes " d'accouchement s'emploient aujourd'hui à en évaluer l'effet sur le développement, à moyen terme, de l'enfant : les résultats semblent favorables, mais des études comparatives sérieuses doivent être menées. En attendant, il est évidemment souhaitable d'écouter le conseil de sagesse ainsi donné, sans pour autant refuser le concours de la technique obstétricale : il ne doit pas être impossible de concilier le progrès et la tradition... [18, 32].

La prématurité constitue un critère de haut risque. La mère n'est préparée, ni physiquement, ni affectivement, à la naissance de son enfant ; elle est parfois totalement "prise au dépourvu". La séparation de la mère et du nouveau-né, immédiate, peut être très longue et faire obstacle à l'établissement de la relation si rien n'est fait pour établir, par différents moyens, un lien affectif et physique (rassurer la mère, lui parler longuement de l'enfant, lui permettre de le voir et de participer aux soins, etc.).

Tout au long de la première année, et de manière moins exclusive bien au-delà, le développement de la perception affective et des échanges affectifs précède celui de toutes les autres fonctions psychiques, l'évolution globale étant marquée par une intrication somato-psychique s'exprimant notamment au niveau des différents aspects du développement psychomoteur.

Les bases de la personnalité future se construisent pendant ces premières années, de même que la santé physique de l'adulte. Winnicott, qui parle volontiers du couple de soins mère-enfant insiste sur le fait que "la santé mentale est le résultat de soins ininterrompus qui permettent une continuité du développement affectif personnel", et sur l'importance des besoins du tout-petit, entièrement dépendant de son milieu, "des besoins qui, au début, sont absolus", et dont la satisfaction adéquate doit progressivement permettre à l'enfant d'accéder à une activité dirigée propre [32].

L'autre dimension, capitale, du cadre familial, ne saurait en aucune façon être passée sous silence : l'importance du père dans la vie de l'enfant et dans l'ensemble des processus évolutifs. Elle a été mise en évidence plus particulièrement par les théories et travaux psychanalytiques. Si le rôle du père, en tant que modèle identificatoire pour l'enfant, va habituellement croissant à partir de 2 à 3 ans, on ne doit plus sous-estimer les influences antérieures, tant par le biais du vécu maternel qu'au niveau de la relation affective et éducative où il intervient de plus en plus précocement et concrètement. Sans oublier que le rôle et les attitudes du père sont largement conditionnés par le contexte culturel et social, on peut dire schématiquement que les attitudes éducatives paternelles répondant aux besoins d'affection et d'autorité de l'enfant constituent une influence positive ; au contraire, l'attitude caractérisée par l'autoritarisme ou la carence d'autorité, le rejet ou la surprotection, ont des influences négatives, à des degrés variables selon la manière dont elles sont perçues par l'enfant, compensées par d'autres facteurs de milieu, etc.

LE DÉVELOPPEMENT ET LA " STIMULATION"

Que ce soit lors de débats sur les crèches, dans les livres de puériculture, dans les ouvrages et films spécialisés concernant des techniques d'éveil et même dans des articles de vulgarisation, l'importance d'une stimulation adéquate pour le développement psycho-moteur de l'enfant est à l'ordre du jour. Son objectif et les modalités de réalisation ne sont pas toujours clairement définis, ses résultats immédiats et à long terme ont à ce jour fait l'objet de peu de travaux, ce qui explique qu'il y ait eu des généralisations hâtives et des erreurs d'interprétation des besoins de l'enfant, de même que des excès dans l'application.

Il n'empêche qu'il peut s'agir là, surtout en ce qui concerne le nourrisson, d'une tentative intéressante de retour à des pratiques courantes en milieu traditionnel, en essayant de leur donner un cadre méthodologique mieux défini et des applications nouvelles.

La stimulation du nourrisson dans les milieux traditionnels

Notons d'emblée qu'il ne s'agit nullement d'une technique consciente destinée à faire progresser l'enfant, mais de la mise en oeuvre des moyens habituels de puériculture, dont l'observation montre que, pour la plupart, ils aident l'enfant à progresser.

Ce qui aide l'enfant à progresser

On a vu plus haut, à propos des travaux réalisés en Afrique Noire, certaines des caractéristiques de maternage qui semblent constituer des éléments favorables au développement de l'enfant :

- le contact permanent "peau à peau" avec la mère, jour et nuit ; la présence constante de l'adulte ; mais aussi les caresses, les massages, l'échange verbal : le portage dans le dos, élément de contact, de chaleur, de sécurité et - par la position verticale - de découverte et de développement du tonus axial ;

- l'existence d'un groupe familial comportant toujours des enfants d'âges divers, et plusieurs femmes susceptibles d'aider la mère, de la remplacer, de la guider et de la mettre en sécurité ;

- l'absence de frustration dans les premiers mois dans la satisfaction des besoins alimentaires, l'éducation à la propreté, l'absence de contrainte spatiale ou temporelle rigide, on peut y ajouter une certaine autonomie dans la satisfaction des besoins (la disponibilité du sein maternel, par exemple).

Y a-t-il des éléments négatifs ?

Par rapport aux méthodes d'éducation dites " modernes ", on constate l'absence d'une stimulation sensori-motrice spécifique, organisée, au niveau des jeux, et l'absence de jouets (on a vu, en fait, que l'environnement matériel n'est cependant pas négligeable).

Il est clair qu'il ne s'agit pas là d'éléments négatifs : les caractéristiques du maternage sont telles qu'une stimulation globale est réalisée ; toute tentative de la modifier, pour l'enrichir, risquerait d'altérer la qualité de la relation, en la rendant en partie artificielle.

Le nourrisson dans la famille de type 4 " intermédiaire "

Il faut entendre par familles intermédiaires les familles des sociétés en voie d'urbanisation ou d'industrialisation, telles qu'il en existe en grand nombre dans les pays en développement et dans bien des régions des pays industrialisés.

Schématiquement, on observe que disparaît ce que, ci-dessus, on considérait comme les éléments favorables au développement. La famille se réduit au couple parental et aux jeunes enfants, le portage maternel disparaît, le berceau est utilisé, le biberon remplace le sein maternel... Autant de circonstances moins favorables au développement de l'enfant.

Par contre, rien ne vient se substituer aux expériences ainsi manquantes l'enfant reste volontiers laissé à lui-même dans son berceau, entre les repas donnés selon un horaire rigide de type occidental. Aucun jouet, aucun objet à regarder ou à saisir ne sollicite ses capacités sensori-motrices.

Ce type d'environnement constitue un écueil incontestable pour le développement de l'enfant, privé des expériences nécessaires à son bien-être et à sa progression.

Quels enseignements doit-on tirer de ces observations ?

Encourager les mères à mettre en oeuvre une stimulation spécifique semble alors une nécessité ; il y a là, en fait, un grand risque que n'évite pas toujours la puériculture occidentale : celui de substituer à l'échange basé sur une relation affective une série de recettes de type purement intellectuel, une technologie éducative froide et rationaliste, à l'opposé de tout ce qui favorise le développement de l'enfant dans les sociétés traditionnelles.

Si l'on veut aider les parents à contribuer davantage au meilleur développement de leurs enfants, il y a lieu de veiller tout d'abord à permettre un plus grand contact, un meilleur échange, une relation plus étroite, détendue et chaleureuse. Il est souhaitable qu'à partir de là les moyens "accessoires" matériels soient trouvés spontanément plutôt qu'enseignés. En d'autres termes, les techniques de stimulation ne peuvent être que des moyens secondaires s'appuyant sur une relation affective de qualité.

On a beaucoup insisté ces dernières années, dans certains pays, sur les techniques de massage du nourrisson par la mère. Il est utile, si les pratiques de massage ancestral ont disparu, de les réapprendre aux jeunes parents. Mais il faut d'abord insister sur le plaisir que doivent y trouver mutuellement l'adulte et l'enfant, l'importance du regard, du sourire et de la parole pendant le massage, et de façon secondaire sur les techniques ou le minutage. Une mère, préoccupée par la qualité d'un geste difficile à effectuer pour elle, inquiète peut-être de ne pouvoir le faire aussi bien qu'il lui a été enseigné, ne peut avoir l'esprit assez libre pour établir une relation chaleureuse avec l'enfant ; il y a grand risque de voir cette " stimulation " devenir angoissante et inefficace pour les deux partenaires.

Il est sans doute plus facile de réapprendre le portage dorsal ou latéral, plutôt que d'encourager l'usage du landau (il est significatif que, vers 1975, des systèmes de portage dorsal et latéral soient apparus dans les catalogues des grandes firmes françaises d'articles de puériculture ... ). Il est plus efficace aussi d'encourager intelligemment à l'allaitement maternel.

La stimulation en milieu institutionnel

Un ensemble de mesures assurant une stimulation adéquate est là, plus qu'ailleurs, une nécessité et donne des résultats très favorables. S'il est utile d'introduire des activités systématiques de cet ordre au niveau des établissements de jour (crèches), il est urgent et prioritaire de les généraliser au niveau des pouponnières et autres institutions accueillant en internat des enfants malades chroniques ou privés de milieu familial. Donnant les premiers résultats relevés à la suite de l'introduction de techniques nouvelles d'éducation psycho-motrice du tout petit dans une pouponnière d'un hôpital parisien, D. Rapoport et J. Lévy écrivent notamment : " Ces techniques, interprétées parfois à tort comme une gymnastique isolée, ont permis d'une part d'offrir à l'enfant une liberté particulière de mouvements et de jeux améliorant ainsi notablement son développement psycho-moteur et son comportement, d'autre part de modifier le climat socio-affectif et pédagogique de l'institution, donnant au personnel les possibilités d'une nouvelle conception de leurs gestes professionnels. En dépit des difficultés rencontrées et inhérentes à l'éducation du tout-petit en institution, ce travail aboutit à des résultats positifs et rejoint par là les efforts de tous ceux qui cherchent à trouver des solutions au problème du maternage et des " substituts " maternels " [19].

M. Lelong, dans sa préface au livre de J. Lévy sur l'éveil du tout-petit, décrit ainsi les fondements de ces techniques : " L'idée maîtresse... est que la Vie, c'est le Mouvement, l'essentiel étant d'apporter à l'enfant, même normal (à plus forte raison s'il part avec un handicap), une aide à la fois stimulante et sans contrainte. Déjà dans le sein de sa mère, le foetus ne manque pas de prouver par ses gesticulations qu'il est bien vivant. Sorti de la léthargie des premiers jours, le nouveau-né a besoin de mouvement et a droit à l'entière liberté de ses autres membres : les langes le ligotant ne devraient plus être que le souvenir d'un passé révolu. Les repas, les changes, la toilette, les bains doivent être l'occasion de jeux, de dialogues et même de chansons. L'immobilité, la réclusion dans le berceau, lui-même trop souvent isolé, la stagnation toujours dans la même position, le décubitus dorsal permanent, le manque de contacts affectifs et personnalisés sont responsables du syndrome de carence appelé à tort hospitalisme, terme injuste car l'hôpital ne mérite d'être mis en accusation que dans la mesure où il n'offre que des soins déshumanisés et dépersonnalisés. Le vrai problème pour la mère (ou son substitut affectif) est de pouvoir dépister et accueillir avec tendresse les premiers mouvements volontaires et conscients, lesquels sont à distinguer de la motricité involontaire, réflexe et inconsciente des premières semaines, et surtout de savoir exploiter à fond les potentialités, tout en laissant à l'enfant le maximum de liberté et d'autonomie " [16].

On ne dira jamais assez à quel point la stimulation, en milieu institutionnel comme en famille, doit être basée sur un échange de type affectif : la satisfaction de cette condition devrait être dominante parmi les impératifs de recrutement et de formation du personnel des crèches et institutions recevant de jeunes enfants.

Maternage ou socialisation collective précoce ?

Dans bien des pays, le nourrisson est très tôt, en raison des impératifs professionnels des parents, confié à un établissement de garde où il passe le plus clair de son temps de veille et où il prend au moins deux repas dans la journée. On sait les nombreux problèmes attachés à la garde des nourrissons et les conflits auxquels elle peut donner lieu.

Qu'en est-il du rôle du mode de garde dans le développement psychologique de l'enfant ? Pour les uns, seul est bon le maternage, et il est dès lors souhaitable de donner aux jeunes mères (ou aux jeunes pères) un congé postnatal prolongé. Pour d'autres, la crèche - ou le contact avec un ou deux enfants de même âge chez une gardienne - est un moyen de socialisation, et cette socialisation, indispensable au bon développement de l'enfant, est souhaitée à un âge précoce ; de plus, la crèche, grâce à un personnel compétent en matière d'éducation, grâce à un matériel pédagogique important, permet une plus grande stimulation [13].

Il est vrai que la crèche offre à l'enfant la possibilité d'expériences enrichissantes. Des travaux récents de Lézine ont montré que, contrairement à ce que l'on pensait jusqu'ici, des nourrissons de quelques mois sont capables de relations sociales. La présence d'un grand nombre d'enfants et de plusieurs adultes est incontestablement stimulante. On a même montré que les exercices de gymnastique appliqués aux nourrissons par le personnel étaient susceptibles d'élever le QD des enfants ainsi traités.

On a établi également que, pour des enfants de milieu modeste, la crèche permettait un meilleur développement que la garde par la mère [17].

Il faut se garder de tirer des conclusions hâtives. Education et dressage sont deux processus différents. Eduquer un enfant n'est pas lui permettre d'accéder à un certain niveau de performances. D'autre part, si réellement certains enfants se développent mieux à la crèche qu'à la maison, il est urgent, non pas de construire plus de crèches, mais de mettre en place un programme d'aide aux jeunes mères...

De plus en plus, la crèche est considérée comme une structure complémentaire de la famille, surtout là où elle est organisée sans qu'il y ait coupure entre les deux milieux (les parents devant pouvoir y entrer régulièrement et retirer leur enfant dès l'heure où ils sont libres) et représente un milieu stimulant et chaleureux, aux règles éducatives relativement souples, où chaque enfant reçoit l'attention que requiert son niveau de maturité et de développement, et pas seulement son âge chronologique.

Les expériences stimulantes de la vie collective ne peuvent être vraiment utiles à l'enfant que s'il vit dans sa famille une expérience affective de qualité : dans ce cas, effectivement, la stimulation et la socialisation sont efficaces. Il faut aider les parents dont l'enfant est gardé en collectivité à établir un équilibre dans les influences qui s'exercent sur lui dans ses deux milieux de vie. Aux enfants gardés à la maison, il peut être utile de donner des occasions de socialisation et de conseiller la mère dans sa tâche éducative, sans considérer qu'ils sont pénalisés par l'absence d'une vie collective régulière.

Il paraît important d'éviter des généralisations. Selon les cas, l'enfant peut s'insérer et se développer d'une manière plus homogène et rapide à la crèche, ou alors s'y adapter très mal, avec régression et apparition de troubles divers, auquel cas seuls les soins maternels intensifs pourront l'aider à retrouver son équilibre affectif.

La multiplication des crèches est certes nécessaire, même dans les pays en développement où le travail de la mère devient plus fréquent et les relais familiaux sont moins disponibles. Mais elle ne doit en aucun cas se faire au détriment de l'insertion familiale de l'enfant, qui est à sauvegarder à tout prix.

L'enseignement préscolaire

Si l'utilité des crèches pour des nourrissons et très jeunes enfants de mères ne travaillant pas est discutable, celle des jardins d'enfants, écoles maternelles et autres structures pour enfant d'âge préscolaire n'est plus à démontrer.

L'épanouissement de l'enfant d'âge préscolaire, quant aux capacités physiques, sensori-motrices et au langage, à l'imagination, exige des expériences stimulantes. Dans les sociétés traditionnelles ou en pleine mutation et développement, mais n'ayant pas encore de structures de garde, le manque est sérieux : l'enfant de cet âge est laissé à lui-même, ou sous la garde d'une soeur à peine plus âgée, souvent dans la rue. Le manque est éducatif, mais aussi affectif, ou tout au moins ressenti comme tel.

Dans les pays en voie de développement, la mise en place d'un système d'éducation préscolaire pose certes des problèmes quasiment insurmontables, compte tenu de la masse des enfants pour lesquels il y a d'abord lieu de créer des structures scolaires. Cet objectif doit pourtant être considéré comme prioritaire, car c'est entre 2 et 6 ans, plus qu'à l'âge scolaire, qu'il est possible de compenser les inégalités sociales et culturelles et leurs effets sur le développement.

Peut-être le terme d' " enseignement préscolaire ", souvent utilisé, est-il trompeur : il faut se garder de commencer une véritable scolarité trop tôt. L'enfant a besoin, à cet âge, de ce qu'il peut trouver dans son milieu habituel : " une éducation psycho-motrice très complète, portant aussi bien sur le langage oral que sur l'expression corporelle, sur l'habileté manuelle comme sur les fonctions logiques, sur les facultés artistiques et sur les relations sociales, etc. ". De même, il est possible, par l'éducation préscolaire, de compenser partiellement la pauvreté de l'entourage des petits enfants en milieu urbain, où "ils sont très isolés malgré l'empilement des familles sur des espaces restreints , l'enfant est confiné dans un univers étroit et peu accueillant : logements exigus, trottoirs encombrés de voitures, cours d'immeubles où il est interdit de jouer, quelques squares et espaces verts où il est interdit de marcher sur l'herbe. Il n'a de contacts quotidiens qu'avec sa famille la plus immédiate : parents, frères et soeurs. Il n'a aucun contact avec le métier de son père ou de sa mère. Tout cela constitue, malgré les apparences, un milieu peu stimulant et très inférieur au monde rural ou artisanal d'autrefois. Et, à l'âge de la maternelle, l'enfant ne profite guère de l'apport des nouvelles sources d'information radio, cinéma, télévision, etc., alors qu'il souffre beaucoup d'un de leurs principaux méfaits : la raréfaction de la communication interhumaine " [15]. En attendant la mise en oeuvre de programmes d'éducation préscolaire là où elle n'existe pas encore, il est indispensable de montrer aux parents des moyens simples de stimulation et de jeu permettant d'épanouir les facultés de l'enfant d'âge préscolaire : on doit considérer qu'il s'agit d'un thème fondamental d'éducation pour la santé en pédiatrie.

DÉVELOPPEMENT PHYSIQUE ET CONDITIONS SOCIO-AFFECTIVES

Il peut sembler hors sujet de parler du développement physique ici. Pourtant, la connaissance que l'on a aujourd'hui du rôle des facteurs socio-affectifs ceux-là même qui interviennent dans le développement psychologique dans le développement physique, et leurs implications pédiatriques sont telles qu'on ne saurait les passer sous silence. Elles concernent autant les pays en développement que les pays industrialisés.

Facteurs affectifs des malnutritions de l'enfant

Considérer que les malnutritions infantiles peuvent dépendre de facteurs psychologiques semble, à première vue, une injure aux populations des contrées de pénurie alimentaire où sévit la malnutrition et où la faible disponibilité en protéines et en calories constitue un drame pour des millions d'enfants et d'adultes.

Pourtant de nombreuses études épidémiologiques ont établi clairement que les grandes malnutritions infantiles ne survenaient pas de la même façon dans toutes les familles : à niveau économique égal, à disponibilité alimentaire égale, certaines familles courent un plus grand risque. R.F.A. Dean, dès 1953, a été un des premiers à penser et à montrer que des facteurs affectifs pouvaient intervenir. Le plus évident est la séparation brutale qui accompagne le sevrage.

Les troubles du comportement qui accompagnent cette séparation - parmi lesquels le refus de nourriture et l'apathie - sont finalement ceux que l'on observe dans les carences affectives. On peut concevoir que, chez un enfant fragilisé par un allaitement maternel exclusif prolongé, un tel comportement puisse précipiter vers un état de kwashiorkor.

Avant même la séparation, la qualité de la relation affective peut intervenir. R.F.A. Dean et M. Geber ont bien montré les différences de comportement maternel entre les mères des enfants malnutris et les autres.

Malnutrition et développement mental

On ne détaillera pas ici ce qui a fait l'objet d'un nombre considérable de travaux dans les dix dernières années. Il suffit de rappeler que certaines malnutritions graves peuvent constituer un critère de risque quant au développement mental de l'enfant, dans la mesure où :

- les facteurs affectifs de la malnutrition peuvent aussi retentir sur le développement psychologique ;

- la mère des enfants malnutris a souvent, elle aussi, été exposée à la malnutrition, notamment pendant la grossesse, d'où un risque accru de naissance prématurée ou d'hypotrophie fœtale ;

- la malnutrition (en particulier le kwashiorkor) s'accompagne d'une adynamie et d'une fragilité aux maladies, conditions peu propices à l'épanouissement psycho-moteur ;

- les enfants malnutris appartiennent à des familles de bas niveau culturel où la stimulation peut faire défaut,

- les malnutritions graves et prolongées s'accompagnent d'altérations cérébrales parfois non réversibles.

On sait aussi à quel point un climat affectif satisfaisant et une bonne stimulation psycho-motrice peuvent éviter les effets néfastes de la malnutrition sur le développement mental.

Troubles de la croissance physique par carence affective

L'importance des facteurs affectifs dans les troubles de la croissance en taille est une donnée facile à observer en pédiatrie quotidienne. Les nanismes par carence affective sont aujourd'hui bien connus dans leurs aspects clinique, psychologique et endocrinologique. Il est plus fréquent d'observer des troubles modérés de la croissance où il est difficile de distinguer les effets d'un climat affectif non satisfaisant et ceux de conditions sociales défavorables : on parle alors de troubles de croissance d'origine psycho-sociale. Leur étiologie exacte reste mal connue, et s'il est clair que peuvent intervenir des déficits nutritionnels, il est difficile de dire comment interviennent les conditions affectives.

L'aspect des enfants atteints évoque souvent celui des insuffisances hypophysaires et les examens biologiques orientent dans la même direction, mais la fréquence des troubles du comportement peut attirer l'attention. Surtout, et c'est là un argument diagnostique essentiel, l'état staturo-pondéral et le comportement de l'enfant s'améliorent de façon spectaculaire lors d'une hospitalisation ou d'un placement ; une rechute accompagne, au contraire, le retour en famille. Ces faits sont tellement nets qu'ils constituent, en fait, une véritable épreuve diagnostique et thérapeutique. Rappaport estime que si l'enfant ne récupère pas dans les 3 mois qui suivent sa séparation du milieu familial, le diagnostic de retard de croissance par carence affective peut être écarté.

CONCLUSIONS - IMPLICATIONS PÉDIATRIQUES

" Nous pouvons suggérer une association idéale : l'état de l'enfant africain à la naissance, l'aptitude excellente de la mère à allaiter, son infinie chaleur et attention aux besoins du bébé qui pourrait se continuer tout au long de l'enfance, sans rompre à un an, et toute occasion pour élargir l'horizon intellectuel... En d'autres termes, un compromis de la nature, de la tradition et du nouveau. C'est là un idéal qui ne paraît pas inaccessible ".

Ces phrases de M. Gerber, écrites en 1964, gardent toute leur actualité. Il est impératif que les pédiatres se sentent concernés par la prévention primaire des problèmes "psycho-sociaux" qui sont si nombreux dans leur pratique quotidienne.

Dans les pays en développement

Il n'y a rien à ajouter aux propositions citées ci-dessus. Elles signifient que les médecins doivent, par dessus tout, conserver du mode de vie traditionnel les éléments favorables à l'établissement de la relation mère-enfant, et se garder d'y interférer par des conseils trop rigides ou des interventions non indispensables. Par contre, tous leurs efforts doivent se porter sur la période du sevrage et la période préscolaire, sans oublier le milieu institutionnel.

Dans les pays industrialisés et les milieux occidentalisés des pays en développement

Il est urgent de réfléchir aux bienfaits des pratiques traditionnelles que l'on a citées et de favoriser :

- le contact physique étroit du nouveau-né et de sa mère

- la présence du nouveau-né dans la chambre de sa mère à la maternité

- l'allaitement maternel prolongé (avec une attitude qui permettra effectivement sa réalisation : il y aurait beaucoup à dire sur ce point ... )

Par ailleurs, il y a lieu de souligner l'importance d'autres facteurs

- une attitude confiante et assurée de la mère dans les soins au nouveau-né : en matière de conseils en puériculture, la façon de donner est aussi importante que ce que l'on donne ;

- le dépistage précoce (dès la maternité) des familles " à risque " et une prise en charge, également précoce (en tout état de cause dès le moment crucial de la sortie de la maternité) ;

- une stimulation du nourrisson basée sur le contact et l'échange, et non sur une technique de type pédagogique ;

- l'aménagement des conditions d'hospitalisation, en permettant dans toute la mesure du possible à la mère d'être près de son enfant malade ;

- la révision des attitudes traditionnelles concernant les placements d'enfants, souvent solution de facilité et dont la majorité pourrait être évitée, au profit d'une action au niveau de la famille et de la communauté ;

- le développement de structures de garde pour le nourrisson et l'enfant d'âge préscolaire répondant aux besoins réels des enfants et permettant d'atténuer les inégalités sociales et, le cas échéant, les effets néfastes de la vie institutionnelle ;

- une mise à profit des hospitalisations, plus fréquentes pour les enfants des milieux les plus défavorisés, pour mener une action éducative auprès des familles ; de même, une réflexion sur d'autres formes d'action, notamment au niveau communautaire, pour rompre l'isolement d'un grand nombre de jeunes familles et leur apporter le soutien et la disponibilité dont elles ont besoin ;

- une prise de conscience de l'importance de l'environnement global, et un souci d'information sur la nécessité de ne pas négliger, dans une politique médico-sociale, l'action en faveur de logements décents, d'horaires de travail compatibles avec une vie familiale, et tant d'autres éléments à impact psycho-social dont les répercussions sur l'état de santé des familles sont de plus en plus nettement perçues.

La famille, entend-on souvent, est une institution menacée. Elle l'est peut être, en tant que groupe social, aux yeux de l'administrateur ou de l'officier d'état-civil : le médecin est alors peu concerné. Par contre, nous voyons beaucoup de familles menacées dans les liens affectifs qui unissent leurs membres : c'est là, pour le pédiatre, un problème préoccupant, et l'encouragement à aider, à favoriser, à promouvoir l'édification et la préservation de relations affectives étroites, gages du développement et de la santé de l'enfant.

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