Les Unités Kangourous : De BOGOTA en FRANCE

En 1978, à l'Instituto Matemo lnfantil de Bogota en Colombie, la prise en charge médicale des enfants prématurés ou de petit poids de naissance est un problème épineux. Les moyens techniques sont insuffisants et il n'est pas rare de voir deux bébés occuper un même incubateur, favorisant d'autant les infections nosocomiales. Un pédiatre, Edgar Rey Sanabria, a alors l'idée de s'inspirer de ces étranges animaux que sont les kangourous. Chez ces marsupiaux, en effet, la mère, jouant un véritable rôle de couveuse, porte dans sa poche ventrale son petit né immature pendant plusieurs mois, jusqu'à ce qu'il soit autonome. A partir de 1979, E. Rey et un collègue, Hector Martinez Gomez, proposent ainsi à certaines mères colombiennes de porter contre elles leur enfant prématuré, peau contre peau, 24 heures sur 24, le réchauffant de leur propre chaleur, l'allaitant à la demande, jusqu'à ce qu'il ait pris suffisamment de poids. Le concept de "mère kangourou" est né. Depuis, la méthode a retenu l'attention de nombreuses équipes de par le monde.

 TOUT UN PROGRAMME

Après son introduction à Bogota, la technique des "mères Kangourou" a peu à peu été codifiée. Un programme "Mère Kangourou" est né, comprenant l'application des principes de Rey et Martinez, le suivi des enfants et de leurs familles, et la mise en place d'études visant à évaluer la méthode. Il fonctionne depuis 1993 à la Clinica d'El Nino de Bogota, grâce à deux pédiatres, une infirmière, une auxiliaire de puériculture, une assistante sociale, un psychologue et un chauffeur. Un des pédiatres est d'ailleurs une Française, Nathalie Charpak (fille du célèbre Prix Nobel de physique Georges Charpak) installée en Colombie depuis plusieurs années.

Aujourd'hui, le programme Kangourou s'adresse à des enfants dont le poids de naissance est inférieur ou égal à 2 000 grammes, stables sur les plans hémodynamique, respiratoire et exempts de pathologie grave nécessitant une réanimation néonatale. Sont jugés capables de participer au programme les enfants qui ont pris du poids en incubateur, possèdent un réflexe de succion et chez qui la coordination succion - déglutition se fait sans problème.

La mère et la famille doivent, elles aussi, être jugées "aptes". Le "couvage" kangourou n'est en effet pas de tout repos : garder l'enfant droit contre soi, 24 heures sur 24 n'est pas si simple, en particulier la nuit, où il faut dormir demi-assise. Le suivi instauré après la sortie est également contraignant. Les mères doivent revenir régulièrement à l'Institut dans les premières semaines, pour permettre aux pédiatres et puéricultrices d'examiner l'enfant, chaque bébé est vu quotidiennement au départ, jusqu'à ce que sa prise de poids totalise 20 g/jour.

Une fois ce seuil atteint, les consultations sont espacées. En cas d'indisponibilité de la mère, c'est parfois le père ou toute autre personne "dévouée" (voisin ... ) qui se rend à la consultation en portant l'enfant contre lui.

En cas de non présentation à un rendez-vous, une assistante sociale se rend au domicile des parents afin d’obtenir des informations.

EN "GRENOUILLE" !

En pratique, l'enfant est placé en position verticale sur le thorax de sa mère, joue contre sa poitrine, les jambes écartées sous les seins de celle-ci, telle une grenouille. Le maintien de la verticalité est essentiel : au début de l'expérience, le nouveau-né était demi-assis dans une sorte de hamac, mais cette position entraînait parfois un glissement du bébé, favorisant apnées et inhalations bronchiques. L'enfant doit être très peu vêtu de façon à rester au maximum en contact avec la peau et la chaleur maternelle. Il reste ainsi 24 heures sur 24, sauf durant sa toilette, qui est faite sans le déshabiller totalement pour éviter le refroidissement (les bains sont exclus). La mère peut passer son enfant à un "porteur relais" le temps de se reposer, faire sa toilette ou quelques courses... L’allaitement est le mode d'alimentation privilégié, complété éventuellement par un lait artificiel en cas d'une prise de poids insuffisante.

Le couvage dépasse rarement 3 mois : l'enfant, lorsqu'il a atteint un poids supérieur à 2 000 g et rattrapé un terme normal entre 37 et 40 semaines de gestation, montre souvent des signes d'impatience, cherchant à quitter la position.

TECHNIQUE A L’ETUDE

Plusieurs études ont cherché à évaluer la technique Kangourou. Dans des pays soumis à des carences en matériel analogues à celles de la Colombie (Zimbabwe, Mozambique), il est apparu qu'elle améliorait les taux de survie des prématurés. D'autres équipes ont étudié son impact sur les fréquences cardiaque et respiratoire, la température corporelle, l'indice de saturation en oxygène. Des Canadiens ont comparé méthode traditionnelle de soins en incubateur et technique Kangourou, utilisées en alternance chez 71 couples mère-enfant, et constaté de moindres variations de la saturation en oxygène lors du portage peau à peau. Citons aussi une étude néerlandaise qui outre les paramètres cités plus haut, évaluait la fréquence des apnées et troubles respiratoires. Aucune différence n'a été notée chez les enfants avant, pendant et après portage de type kangourou (chaque séquence durant une heure).

Plus récemment, des médecins équatoriens et nord-américains ont mis en place en 1991 dans une maternité de Quito (Équateur) un essai randomisé, longitudinal et suivi pendant 6 mois des enfants de petit poids de naissance " 2 000 g), pris en charge soit par méthode Kangourou (n= 1 28), soit par incubateur (n= 1 47). La fréquence des apnées, troubles respiratoires, pneumonies et septicémies s'est révélée significativement inférieure dans le groupe "Kangourou" (5 %) par rapport à la population témoin (1 8 %, p < 0,002). Il n'y avait en revanche pas de différence concernant la croissance, les pathologies peu sévères, la mortalité globale. Les mères kangourou étaient revues plus souvent lors de consultations non programmées mais le taux de ré-hospitalisation de leurs enfants était inférieur. Enfin, une étude prospective ayant duré un an, sur deux cohortes d'enfants colombiens pesant moins de 2 000 g à la naissance, pris en charge soit par méthode Kangourou (n=162) soit classiquement (n=170), a montré que si les enfants kangourou grossissaient moins dans les 3 premiers mois (en partant d'un poids initial inférieur), la survie des cohortes était comparable. Des questions demeurent : le taux de retard de développement psychomoteur à un an est apparu supérieur dans le groupe Kangourou. Ceci semble toutefois corrélé aux conditions de vie socio-économiques des enfants, inférieures dans le groupe Kangourou.

 PEAU CONTRE PEAU LA RELATION S'INSTALLE

De plus en plus de pédiatres et obstétriciens, en Europe, en Amérique du Nord voient dans cette approche un moyen de faciliter l'établissement d'une relation entre les parents et leur bébé prématuré qui souvent les inquiètent.

C'est à Clamart, à l'hôpital Antoine Béclère, qu'est née la première unité Kangourou française, le 1er mai 1987. L'objectif de Michèle Vial, pédiatre à l'origine du projet, qui exerçait à Clamart depuis 20 ans, était "simple", dit-elle : "il s'agissait de permettre aux bébés nés prématurément de rester près de leur mère - et réciproquement. Lorsque l'idée m'est venue, je n'avais pas encore connaissance de la méthode des Drs Rey et Martinez, raconte M. Vial. Je les ai rencontrés par la suite. Leur technique est formidable, et convient parfaitement aux pays en développement. Cependant je ne pense pas que vouloir l'appliquer à tout prix et à la lettre chez nous, alors que nous n'avons pas les problèmes de matériel de la Colombie, soit une "bonne chose".

L'intérêt de la méthode, aux yeux de Michèle Vial, était donc plutôt d'ordre psychologique et affectif. Jusqu'alors, les prématurés, les enfants nés avant terme et de petit poids de naissance, ou encore nécessitant des soins particuliers (en cas d'infection, d'ictère, etc.), étaient systématiquement transférés en unité de néonatalogie, donc séparés de leur mère. Cette séparation précoce est souvent source d'angoisse. Le fait de ne pas voir l'enfant autant qu'on le désire peut alimenter des fantasmes divers (" que lui fait-on ? ", il n'est pas normal, " on nous cache quelque chose " ... ). En outre, pour les parents, un bébé séjournant en néonatalogie est un bébé "malade" même si l'hospitalisation est seulement liée à un poids insuffisant.

 LES KANGOUROUS DE CLAMART

A l'entrée de la maternité Antoine Béclère, une petite pancarte au détour d'un couloir : " Les Kangourous ". Passée la porte, des couleurs pastels, des chambres individuelles. Dans chacune, à côté du lit maternel, une couveuse. Au centre de l'unité, le "poste central". D'un côté, l'office infirmier où sont préparés médicaments et biberons, équipé d'un tableau mural où figurent les seuls prénoms des enfants (secret médical oblige - les mères peuvent entrer à tout moment, pour venir par exemple chercher un biberon) et diverses informations : âge, poids, type d'alimentation... De l'autre côté, une pièce où sont rassemblées les couveuses pour veiller sur les enfants si leur mère quitte la chambre temporairement, lorsqu'elle souhaite se reposer, si l'enfant nécessite une surveillance particulière (scope) ou encore la nuit.

La mère participe si elle le désire aux soins non médicaux : alimentation, toilette (elle apprend à faire la toilette sous l'incubateur par exemple) et peut prendre son enfant contre elle, peau à peau, seulement quand elle le souhaite. Pour les soins un peu plus compliqués ou nécessitant une surveillance particulière (par exemple le passage d'une perfusion d'antibiotiques), l'enfant est amené en couveuse dans le poste central.

Quels critères doivent être remplis pour qu'un enfant puisse entrer en unité Kangourou ? L’autonomie, l'absence de trouble respiratoire, cardiaque ou de difficultés de déglutition. Les enfants sont admis à partir de 1 500 et de 6 mois 3/4. Il ne s'agit pas forcément de prématurés, mais parfois de bébés infectés, ou atteints de malformations (anomalie cardiaque, fente labio-palatine ... ) ne nécessitant pas de soins intensifs. C'est en fait la maturité qui détermine tout. D'où l'importance de l'évaluation de départ. En moyenne, 400 enfants sont reçus chaque année à Clamart, pour 2 500 accouchements annuels.

A l'Institut mutualiste Montsouris, où une unité analogue a été créée en 1992, Carole Carlus, pédiatre responsable du service, insiste aussi sur l'importance de l'évaluation initiale, car dit-elle "rien n'est pire qu'un enfant réadmis secondairement". Les critères d'entrée sont proches : les enfants sont accueillis à partir de 1 400 g et 32 semaines d'âge gestationnel ; ils sortent en moyenne à 35 semaines, avec un suivi pédiatrique en hospitalisation à domicile.

 PAS DE MERE " COUVEUSE "

Contrairement à Bogota, le portage "peau à peau" 24 h sur 24 n'est pas l'objectif premier. La femme qui met au monde un prématuré est souvent culpabilisée. La transformer en "couveuse ambulante", est-ce le but, s'interroge Michèle Vial ? "Pour moi, l'une des idées maîtresses est aussi le plaisir. La méthode Kangourou, peau à peau, est contraignante, elle n'est pas culturelle chez nous. Dans le service, on voit souvent bien la différence entre une maman africaine qui n'a pas peur de mettre son bébé contre sa peau et le fait spontanément, alors qu'une mère occidentale recherchera beaucoup moins ce type de contact". Pour M. Vial, il faut éviter de transformer la mère en "soignante", elle qui est en général déjà traumatisée de ne pas avoir fait "le bébé parfait que tout le monde attendait". La responsable de l'unité Kangourou de Clamart raconte comment, au début de l'expérience, elle s'est aperçue lorsqu'elle revoyait les enfants et leur mère un mois après la sortie, que certaines mamans ramenaient un petit carnet où étaient inscrits le poids, la température et autres informations, notés chaque jour scrupuleusement. Elle s'est attachée à expliquer aux mères que ce n'était pas l'objectif, que l'idée n'était pas de les transformer en puéricultrices.

DES SOIGNANTS "DÉPOSSÉDÉS"

Lors de l'ouverture de l'unité à Clamart, certaines difficultés sont apparues petit à petit à l'équipe soignante. La principale concernait la sécurité de l'enfant. Ne plus avoir celui-ci sous les yeux 24 h sur 24 était angoissant : "Que fait la mère ? A-t-elle bien refermé l'incubateur ? Et si l'enfant tombait de la couveuse ?", autant de questions que se posaient et se posent encore parfois - les soignants... Autre difficulté, le fait de se sentir "dépossédé" du bébé : la relation privilégiée souvent développée en pédiatrie entre le soignant et l'enfant est remise en question dans une unité Kangourou, où les bébés sont "rendus" à leurs parents. Une distance s'installe, la relation se fait d'emblée avec une tierce personne, la mère. Et travailler en présence de celle-ci, puisque le but est de lui montrer comment s'occuper de son bébé, n'est pas toujours simple. Le médecin ou la puéricultrice ont souvent l'impression d'être jugés, d'être parfois considérés comme "le ou la mauvaise qui fait du mal à l'enfant", ajoute Michèle Vial. Enfin, tout cela exige une disponibilité de tous les instants, la réalisation de certains gestes techniques (glycémie capillaire, etc.) banals pour l'équipe médicale suscitant souvent de nombreuses questions de la part des parents.

S'il n'existe pas de liste officielle de toutes les unités Kangourou existant en France, il semble que nombreuses soient les équipes intéressées. Certains médecins français n'ont pas hésité à se rendre eux-mêmes en Colombie pour observer le fonctionnement du Centre Mère Kangourou de Bogota. Reste que comme le souligne justement Michèle Vial, l'intérêt n'est pas de "faire du Kangourou" à tout prix, mais seulement de travailler au mieux-être des enfants et de leurs parents.

 Nathalie Joannard

Une fondation à Bogota,

une association en France

Une Fondation Mères-Kangourou a été récemment créée à Bogota *, qui a pour but de diffuser l'information autour de la technique de portage Kangourou, et d'encourager la formation d'équipes, notamment dans les pays en développement. Des équipes africaines, vietnamiennes, sont déjà venues se former à Bogota. En France, une " Association Mères-Kangourou "** existe depuis peu, qui se veut lieu d'échanges et de rencontres sur le sujet.

* Drs Nathalie Charpak et Zita de Calume, Institute de Seguros Sociales - Programe Madre Cangura, Santa Fé de Bogota, Colombie. Tél./Fax : 00 57 1 221 55 72.

** Association Mères Kangourou, 1 00 rue du Chemin vert, 75011 Paris. Tél. : 01 40 01 90 70,

RÉFÉRENCES

Charpak N., de Calume Z., Hamel A. : " La méthode Kangourou. " Éditions ESF, Coll. La vie de l'enfant, Paris, 1996,

Vial M. : "L'unité de surveillance des nouveau-nés à la maternité dite "Les Kangourous' in Enfance menacée, Ed. Inserm - La Documentation française, Paris,1991, p. 137-141.Retour