InfoTox - bulletin n°1

• Nestosyl. Un enfant de 2 ans ingère 20 ml d'une solution huileuse de Nestosyl® pour application locale. A H1, il présente un état d'ébriété avec troubles de l'équilibre, une cyanose des lèvres et des extrémités. La méthémoglobinémie est à 24 % (3 heures après). Après 2 ampoules de bleu de méthylène injectable, à 45 mn d'intervalle, la méthémoglobinémie est à 3 % (à H12). On retrouve également une hémolyse (Hb : 11,8 g/100 ml, bilirubine totale : 15) s'aggravant jusqu'à J4 (Hb : 5,1 g/100 ml). Le Nestosyl renferme de la résorcine, 2 anesthésiques locaux et de l'hydroxyquinoléine. Le Nestosyl est toujours vendu en pharmacie sans ordonnance, mais le conditionnement a été modifié à la suite de l'action des CAP. Un dossier est actuellement en cours à l'agence du médicament avec un projet de rejet des indications pédiatriques (lotion/poussées dentaires). cf. : thèse Paris 1988, Méthéglobinémies de l'enfant.

• Espéral. Une femme de 20 ans ingère 60 comprimés d'Espéral (soit 30 g de disulfirame). Elle est hospitalisée 48 H plus tard avec des troubles psychiques (opposition et mutisme). L'examen clinique et biologique est alors normal et elle est transférée en psychiatrie. Huit jours plus tard, elle est transférée de psychiatrie en réanimation pour un coma aréactif, une rhabdomyolyse modérée avec des CPK à 678 UI/l. Absence de signe hépatique, bicarbonates normaux, et à l'EEG ralentissement avec bouffées d'ondes lentes. L'IRM montre une atteinte des noyaux gris centraux. Le traitement comporte de la vitamine B6 à la dose d'un gramme par jour et s'accompagne d'une amélioration partielle. Il persiste des séquelles neurologiques.

• Monoxyde de carbone. Deux intoxications observées dans des poulaillers industriels pour l'élevage des poussins. Il s'agit d'ouvriers aviculteurs avec des concentrations d'HbCO de 27 %. Le fonctionnement de ces poulaillers nécessite des températures de 32 à 35 °C obtenues avec des radiants à gaz. Par temps très froid, les ventilations étaient fermées ou réduites au maximum ; les appareils n'étaient pas entretenus. Enquête sanitaire en cours.

• Plomb. Un homme va à la chasse et reçoit trois décharges de plomb dans les fesses. Au total, plusieurs centaines de plombs sont répartis entre les fesses, la région lombaire et les cuisses. La plombémie à 90 microg/l le premier jour atteint 250 microg/l. Un an plus tard, la plombémie est à 360 microg/l sans signe clinique. Il a été impossible de retirer les plombs

• Oxycyanure de mercure. Une femme de 85 ans, 70 kg, autonome, est trouvée obnubilée dans son lit souillé d'une diarrhée hémorragique. Une boîte vide de comprimés du Docteur Guillaumin est à coté d'elle. TA : 80/50 mm Hg, FC : 66 c/min, T° : 33 °C, anurie d'emblée, pH : 7,24, pCO2 : 39 mm Hg, CO2 total 14,2 mmom/l, lactates : 5,2 mmol/l, GB : 15900/mm2, créatininémie : 214 microg/l. Elle avoue avoir ingéré 5 à 6 comprimés du Docteur Guillaumin (soit 1,2 g de mercure). ASP : pas de comprimés radio-opaques. Purge digestive par 2 litres de PEG, et indication de l'antidote DMSA. Evolution : anurie de J0 à J30, reprise de l'alimentation à J17, créatininémie 190 microg/l le quatrième mois. Analyse toxicologique : pas de dosage de cyanure ; mercurémie plasmatique à l'admission : 5100 microg/l, au quatrième mois 38 microg/l ; débit du mercure par hémodialyse : 1022 microg/l avec ou sans DMSA. Au cours des 3 premiers jours, les 22 heures d'hémodialyse (associée à du DMSA per os) n'épurent que 1,55 % de la dose de mercure supposée ingérée. La clairance moyenne de dialyse du mercure est de 3,15 ml/min sous l'effet du DMSA. L'absence de complication autre que l'anurie peut faire évoquer un effet protecteur du DMSA même si l'élimination par l'hémodialyse n'a pas été augmentée.

• Banco bain douche. Une enfant de 2 ans ingère un demi flacon (60 ml) de Banco bain douche dont la composition par flacon est : phénol 8,5 g, hydrate de chloral 7 g, salicylate de sodium 8,5 g. Elle présente un état de somnolence. Un lavage gastrique est réalisé et l'évolution est favorable. Ce produit bain de bouche s'avère dangereux puisqu'une gorgée peut donner des symptômes et le salicylate de sodium est très toxique.

Bien que n'étant pas aussi fréquentes ni aussi graves que dans les pays situés dans la zone intertropicale, les envenimations marines sont fréquentes dans la pratique médicale estivale du littoral français. L’incidence de ces accidents est peu connue, faute d'outil épidémiologique approprié : pas de déclaration obligatoire, pathologie fréquemment bénigne dont les victimes ne consultent que rarement un médecin, plusieurs intervenants possibles dans la prise en charge des accidents... Aussi la littérature médicale n'a pu préciser l'impact médical d'un environnement venimeux sur le littoral français.

Estimer l’incidence des envenimations humaines provoquées par les animaux marins (vives, méduses, rascasses, raies, anémones) présents sur le littoral atlantique entre La Rochelle et la frontière espagnole.

1- Population de référence : Population estivale (de juin à septembre 1996) des communes littorales comprises entre La Rochelle et la frontière espagnole (4 départements : Charente maritime, Gironde, Landes, Pyrénées atlantiques).

2- Echantillon étudié, critère d'inclusion et définition d'un cas : Tout être humain présentant une agression de la part d'un animal venimeux marin.

3- Recueil des données par questionnaire, adressé aux postes de secours, médecins, hôpitaux présents sur le littoral, le Centre de Consultations Marimes Maritimes (CCMM), le service des médecins des gens de mer et le Centre Anti-Poisons (CAP) de Bordeaux.

- Circonstances de l'accident : lieu de l'envenimation, activité au moment de l’agression,

- Description des signes cliniques, et/ou biologiques et/ou radiologiques s'il y a lieu, et de l'évolution,

5- Durée de l’étude : du samedi 01 juin 1996 à 0 heure au lundi 30 septembre 1996 à minuit.

Il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive à partir d'un questionnaire. Les résultats sont exprimés en chiffres absolus et en pourcentages. Le taux d’incidence des envenimations marines est estimé par rapport à la population estivale de chaque commune.

Entre juin et septembre 1996, 2552 agressions par animal venimeux marins ont été répertoriées entre La Rochelle et la frontière espagnole. Le taux de participation était le suivant :

Participants	Contactés	Réponses	Participation
Mairies	56	42	75 %
Postes de secours	147	147	100 %
Médecins généralistes	702	402
Dermatologues	50	26	56,6%
Pédiatres	38	19
Hôpitaux/Clin	38	33	86,8 %
Médecins des gens de mer	3	3	100 %
CCMM	1	1	100 %
C.A.P.	1	1	100 %

Structure	Nombre	Pourcentage
Postes de secours	2435	95,4%
Médecins généralistes	82	3,2%
Hôpitaux/cliniques	16	0,6%
Dermatologues	9	0,4%
CAP	5	0,2%
CCMM	3	0,1%
Médecins des gens de mer	2	0,1
Pédiatres	0	0%
TOTAL	2552	100

B - Variables démographiques. Sexe :
- Hommes : 1266 (49,61 %), âge moyen 19.4 + 13.3 ans
- Femmes : 1095 (42, 9 %), age moyen 18.1 + 12.5 ans
- Inconnu : 191 (7,49 %)

ANIMAL	Charente Maritime	Gironde	Landes	Pyrénées Atlantiques	TOTAL	%
VIVE	10	539	681	270	1500	60,1
MEDUSE	736	68	20	12	838	33,8
ANEMONE	5	1	0	92	98	4
AUTRE	21	9	5	1	36	1,5
RAIE	0	6	0	0	6	0,2
RASCASSE	2	0	0	0	3	0,1
POULPE	0	0	1	0	1	0,1
TOTAL	774	623	708	375	2482	100

D - Les agressions marines : données par animal. Seuls les animaux les plus souvent à l’origine d’une envenimation sont représentés ici.

Neuro : autre signe neurologique (paresthésies le plus souvent) ; Doul : Douleur ; Roug : Rougeur locale ; Oed : Oedème

Les signes généraux (n = 411) ont été une angoisse (55.1 %), un malaise (28,9 %), une rougeur généralisée (22,9 %), un urticaire (0,9 %), une perte de connaissance (0,2 %).

Traitement. La thermosensibilité du venin de vive semble connue puisque 84,4 % des envenimations ont été soignées par ce moyen. La durée d’exposition à la chaleur n’est pas signalée, mais l’interrogatoire des secouristes et médecins la font estimer à 10 mn en moyenne.

A noter que 15 % des patients ont eu comme traitement une " solution anti-vive " vendue en pharmacie (le plus souvent solution d’ammoniaque à 0,03%).

Les signes généraux (n = 18) ont été une rougeur généralisée (61,1 %), une angoisse (38,9 %), un malaise (5,5 %).

Le traitement, lorsqu’il est connu fait le plus souvent appel à un traitement local simple de type anti-inflammatoire et/ou antihistaminique (28,6%). Un traitement par voie générale (antalgiques type paracétamol le plus souvent) est pris dans 20,4% des cas.

Les signes généraux (n = 168) ont été une rougeur généralisée (55,4 %), une angoisse (37,5 %), un malaise ( 6 %), un urticaire (3 %), une perte de connaissance (1,8 %).

Traitement. Il est toujours local (93,6%) mais différent selon les postes de secours et les localités : mousse à raser pour enlever les cellules urticantes restant sur la peau, pommade type PARFENAC® ou ONCTOSE®.

ANIMAL	EVOLUTION
	n	Guérison	Complication	Séquelle	CS spécial	Hosp.	Arrêt Travail	Inconnu
Vive	1474	1406 (95,4%)	11	3	14	5	1	45
Raie	6	3 (50%)	0	0	0	3	0	0
Anémone	97	86 (88,6%)	1	1	1	1	0	7
Rascasse	3	2 (66,6%)	0	0	1	0	0	0
Méduse	827	803 (97,1%)	1	1	9	1	0	12
Poulpe	1	1	0	0	0	0	0	0
Autre	36	34	0	0	2	0	0	0
Inconnu	60	44	0	1	8	2	0	5
TOTAL	2504	2379	2	6	35	12	1	69

Les rares complications sont toujours locales à type d’oedème et de douleur persistante pendant plusieurs semaines, notamment pour les vives. Aucun signe engageant le pronostic vital n’est survenu à notre connaissance.

Le seul arrêt de travail a été prescrit à un pêcheur professionnel de 47 ans, après une piqûre de vive au pied. La consultation a eu lieu environ 10 heures plus tard, les signes étaient uniquement locaux et l’arrêt de travail a duré 4 jours.

Cette étude montre notre ignorance en ce qui concerne l’épidémiologie des envenimations marines dans notre région (0,2 % des cas signalés au CAP pendant la période de l’étude). Ces envenimations concernent bien plus les postes de secours que les médecins, mêmes s’ils exercent sur le littoral.
L’évolution est peu problématique, et les cas graves sont vraiment exceptionnels au vu de l’incidence des accidents.

L’étude du Centre anti-poisons de Bordeaux confirme bien que, dans nos contrées, les principaux animaux aquatiques dangereux sont les vives, les rascasses, les raies, les anémones de mer, et les méduses. Les oursins de nos régions ne sont pas venimeux même si leur piqûre est parfois douloureuse.

On soulignera le caractère extrêmement douloureux des piqûres de vive et de rascasse dont le venin thermolabile est détruit vers 50 - 60°. Le traitement le plus efficace reste l’exposition de la zone de piqûre à l’extrémité incandescente d’une cigarette jusqu'à sédation de la douleur (sans provoquer de brûlure... !).

Dans nos contrées, certaines raies armées provoquent des plaies déchiquetées avec réaction inflammatoire importante et douleurs très violentes. Les méduses et anémones de mer sont simplement urticantes mais peuvent laisser des cicatrices pigmentées parfois définitives.

Bibliographie : Handbook of Clinical Toxicology of animals venoms and poisons, J. Meier - J. White
CRC Press, Inc. 1995 : Un volume de 750 pages très denses avec de nombreuses photographies.

Les articles signalés et analysés dans cette rubrique sont parus récemment dans la presse médicale française ou étrangère. Les sujets étudiés, même s’il s’agit de Toxicologie expérimentale, ont toujours une incidence directe en Toxicologie clinique.

Toxicité rénale des produits de contraste iodés. Mécanismes et prévention.
G Deray, C. Jacobs. Presse Médicale, 1997, 26(4): 190-194
Mise au point sur cette complication. L'incidence de l'insuffisance rénale aiguë chez les patients insuffisants rénaux modérés est de 5,5 % et le risque relatif est de 4,7. Elle survient le plus souvent lorsque les facteurs de risque sont associés. Moins de 10 % des patients ont besoin d'être dialysés. L'ischémie médullaire rénale est le mécanisme physiopathologique retenu. La prévention repose sur l'expansion volémique. Mannitol et furosémide ne sont pas justifiés. Les produits de contraste de bas poids moléculaire réduisent le risque.

Utilization of renal slices to evaluate the efficacy of chelating agents for removal mercury from the kidney.
R.L. Keith, I. Setiarahardjo. Toxicology, 1997, 116:67-75
Etude in vitro et in vivo sur la mobilisation rénale du mercure (Hg Cl2) chez le lapin. Le 2,3-dimercaptopropane-1-sulfonate (DMPS) réduit in vitro la concentration rénale de 95 % et de 86 % in vivo alors que l'acide 2-3-dimercaptosuccinique (DMSA) ne mobilise respectivement que 85 % et 65 %. Les deux chélateurs diminuent nettement la concentration cellulaire de zinc. Le DMPS s'avère plus efficace sur ces données que le DMSA.

Intravenous 4-methylpyrazole (4 MP) as an antidote for diethylene glycol and and triethylene glycol poisoning : a case report.
S.W. Borrow, F.J. Baud, R. Garnier. Vetenary and Human Toxicology, 1997 ; 39(1):26-28
Une fille de 15 ans ingère 200 ml de liquide de frein contenant 55 % de triéthylène glycol (TEG) et 10 % de diéthylène glycol (DEG). Un coma est observé 2 H plus tard associé à une acidose métabolique avec un trou anionique à 27 mmol/l partiellement comblée par une lactacidémie à 12 mmol/l et un trou osmolaire à 31 mOsm/l. La recherche d'EG par colorimétrie est négative. Elle reçoit 20 mg/kg de 4MP en 2H et l'acidose se corrige.
Les auteurs n'affirment pas le bénéfice apporté par le 4 MP dans ce cas. L'oxalémie, les dosages plasmatiques de DEG et TEG n'ont pas été faits, et la cause du coma n'est pas expliquée. L'intérêt du 4 MP dans les intoxications par DEG reste à documenter.

Interaction of methadone with substrates of human hepatic cytochrome P 450 3A4.
C. Iribarne, Y. Dréano, L.G. Bardon, J.F. Ménez, F. Berthou. Toxicology, 1997, 117 : 13-23.
La N-déméthylation de la méthadone par le cytochrome P 450 3A4 fait l'objet d'interactions avec certains médicaments. La fluvoxamine augmente les concentrations plasmatiques de méthadone, la rifampicine la diminue et peut induire un syndrome de sevrage. Les interactions médicamenteuses sont à prendre en compte dans le traitement par méthadone des toxicomanes.

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