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Elles ont toutes une latence longue, pouvant attendre 20 ans, voir plus pour le mésothéliome malin de la plèvre.

• La fibrose pulmonaire interstitielle diffuse ou asbestose

Elle est due à une rétention pulmonaire des fibres d'amiante. Son diagnostic est, avant tout, histologique, avec une accumulation de tissu conjonctif (collagène ++), œdème interstitiel et hypercellularité (macrophages et fibroblastes) au niveau des bronchioles respiratoires et des canaux alvéolaires. Son incidence est de 5 à 15 %, dans des populations exposées. Le diagnostic différentiel avec les autres fibroses se fait sur des notions d'exposition professionnelle conséquentes aux fibres d'amiante.

Une exposition forte semble nécessaire pour développer une asbestose, certains auteurs ayant avancé l'existence d'un niveau minimum d'exposition. Cette notion est toutefois controversée et le seuil n'est pas connu avec certitude.La maladie peut continuer à évoluer, pour elle-même,  après l'arrêt de l'exposition.

La dyspnée d'effort  est le symptôme le plus précoce, tout comme à l'auscultation, la présence de fins râles crepitants en fin d'inspiration aux 2 bases ( signe précoce ). Toux, cyanose discrète, hippocratisme digital sont plus rares. A l'EFR, le transfert du CO (DLCO) est le plus précocement touché; on pourra, aussi, retrouver une perturbation de tous les volumes avec un trouble restrictif, obstructif ou mixte, à un stade plus évolué. L'asbestose est un facteur favorisant reconnu  de la survenue d'un cancer broncho-pulmonaire. Le tabagisme pourrait jouer un rôle aggravant dans la maladie.

Par sa sensibilité, la tomodensitométrie (TDM) est l'examen de choix pour mettre en évidence une asbestose débutante, mais son interprétation ne bénéficie pas, pour l'instant, d'une cotation reconnue. La radiographie pulmonaire de face  bénéficie d'une classification internationalement reconnue ( BIT ).

• Les plaques pleurales

Leur découverte est presque toujours radiologique. Les différentes études chiffrent à 10 à 50 % le nombre de salariés atteints après exposition. La latence est de 20 ans et il n'y a pas de dose-seuil.

Ce sont des plaques fibro-hyalines situées sous l'épithélium mésothélial. Elles sont bilatérales et asymétriques, calcifiées ou pas et se situent sur le feuillet pariétal de la plèvre.

La symptomatologie est pauvre et les examens radiologiques permettront de les différentier de la graisse extra-pleurale et des insertions musulaires qui en sont les diagnostics différentiels ( TDM +). Quand elles sont isolées, leur retentissement fonctionnel (EFR) est minime.

• epaississement pleural diffus ou fibrose pleurale.

C'est une symphyse pleurale que l'on retrouve dans les séquelles d'épanchement pleural séreux ou infectieux. Elle est unilatérale, touche la plèvre viscérale, comble le cul-de-sac costo-diaphragmatique. Elle entraîne souvent des douleurs importantes, altère la compliance pulmonaire et est souvent une découverte radiologique. A l'EFR, on mettra en évidence un syndrome restrictif.

• atélectasie par enroulement ou atelectasie ronde

C'est un collapsus pulmonaire associé à un épaississement pleural en regard, avec une clinique où prédomine des douleurs localisées.

Sa découverte est radiologique et elle n'est pas spécifique à l'exposition à l'amiante. L'EFR  va traduire un syndrome restrictif.

• mesotheliome malin de la plèvre.

L'amiante est le principal facteur de risque connu de ce cancer au pronostic redoutable. Il n'y a pas d'effet tabac-dépendant. Sa latence est longue, de 30 à 40 ans, il n'y a pas de dose-seuil. Son incidence augmente de 25 % tous les 3 ans en France.

Un comité d'experts anatomo-pathologistes( MESOPATH) a été crée à Caen en raison des difficultés histologiques de diagnostic différentiel avec les métastases d'adénocarcinômes.

Si, dans 25 % des cas, il est asymptômatique, du moins au début, on retrouvera une toux, des douleurs, une dyspnée, une altération de l'état général, des adénopathies homolatérales, et en cas d'extension, une dysphagie, une dysphonie ou un syndrome cave supérieur.

La ponction pleurale ne retrouve pas toujours de cellules suspectes et c'est la thoracoscopie qui en permet l'inspection macroscopique et les biopsies.

Les examens radiologiques sont d'une aide importante, mais des études ont souligné le rôle possible des radiations ionisantes dans sa survenue. L'application prochaine dans la législation française des recommandations européennes concernant les limitations des irradiations  ionisantes ( EURATOM / 96 ) va impliquer des principes de précautions concernant les examens radiologiques, en particulier, la TDM. Si la simple radio thoracique de face correspond à 10 % de l'irradiation naturelle d'un habitant de l'Ile de France, une TDM classique équivaut à 100 radios !

Service de Médecine du Travail et des Maladies Professionnelles du CHU de ROUEN. Chef de service Dr. C. PARIS.Création Didier BISMUTH, Interne. Médecine.Travail@chu-rouen.fr

date maj. : 27/10/99

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