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La majorité des exemples seront illustrées d'un couple se composant de la radiographie thoracique standard de face et de la tomodensitométrie jointive ou haute-résolution, en procubitus de préférence, du patient et par un résumé du cursus laboris (antécédents professionnels) des signes cliniques et physiques et éventuellement, du résultat d'examens complémentaires.

Par année, les niveaux d'exposition estimés sont répartis en 4 catégories :   

                                                                niveau 1     0 à 0,1 fibre / cm3

                                                                niveau 2     0,1 à 1 fibre / cm3

                                                                niveau 3     1 à 10 fibres / cm3

                                                                niveau 4     > 10 fibres / cm3

L'exposition sera directe quand l'activité professionnelle propre du patient est responsable de son exposition. Elle sera indirecte quand l'empoussièrement proviendra d'activités proches de son poste de travail.

plaques pleurales:

• Cas n° 1 : homme de 62 ans, ouvrier de maintenance des fours dans la métallurgie pendant 35 ans, avec un niveau n° 3 direct, vu en suivi post-professionnel, avec une BPCO d'origine tabagique à 40 PA  avec toux, expectoration, épisodes infectieux bronchiques hivernaux classiques. A la radio                , on note la présence de plaques pleurales bilatérales axillaires de face et de profil ainsi qu'une possible réticulation des 2 bases au niveau du parenchyme pulmonaire. La TDM millimétrée, en décubitus          objective des plaques pleurales postérieures multiples, avec un aspect en verre dépoli en regard, évoquant un tassement pulmonaire.Il n'y a pas de syndrome interstitiel.

• Cas n° 2 : homme de 65 ans, ébéniste, vu en suivi post-professionnel, qui a eu une exposition de type indirecte de niveau 2 à l'âge de 25 ans, pendant 4 ans, lors de son activité professionnelle sur un chantier naval. La symptomatologie et la clinique était normale.A la radio  pulmonaire           , on note la présence de plaques diaphragmatiques calcifiées bilatérales, une suspicion de plaques pleurales axillaires bilatérales et un parenchyme pulmonaire normal. La TDM millimétrée, en procubitus             montre une plaque diaphragmatique droite calcifiée, une plaque pleurale pariétale postero-latérale bilatérale, partiellement calcifiée à gauche. Malgré un temps d'exposition assez court, ce patient a été indemnisé au titre du tableau n° 30.

• Cas n° 3 : homme de 71 ans, ouvrier du BTP ayant travaillé 20 ans à la construction de centrales électriques thermiques,   niveau n°3   direct et indirect, adressé en consultation post-professionnelle par son généraliste pour une suspicion d'asbestose et une déclaration éventuelle au tableau n° 30 des maladies professionnelles. A l'examen, on retrouve des crépitants aux 2 bases, surtout à gauche, un hippocratisme digital, sans antécédent tabagique. A la radio pulmonaire             , on note une discrète réticulation des bases ( 1 \ 1    s \ t    classification BIT ) , une atélectasie en bande bilatérale et des plaques pleurales axillaires bilatérales. A la TDM millimétrée, en décubitus             , on note des lignes septales bilatérales diffuses, des lignes courbes sous-pleurales antéro-latérales droites et postérieures bilatérales, ainsi qu'une plaque pleurale calcifiée postérieure gauche.

épaississement pleural diffus ou fibrose pleurale :

• Homme de 68 ans, mécanicien poids lourds chargé de l'entretien des freins durant toute sa vie professionnelle, niveau estimé n° 2 avec des pics à 3 voir 4, tabagique à 55 PA avec des EFR mettant en évidence une Maladie des Petites Voies Aériennes( MPVA avec diminution des débits max. à 25 et 50 % de la CV ), souffrant de dyspnée d'effort , de douleurs thoraciques. A la radio pulmonaire               , on note un comblement du cul-de-sac costo- diaphragmatique droit associé à un épaississement diffus homo-latéral, ainsi que la présence d'opacités linéaires à type de bandes parenchymateuses. La TDM millimétrée, en procubitus           montre un épaississement pleural calcifié du cul-de-sac costo-vertébral droit avec, au contact, des bandes parenchymateuses avec un aspect dit " en pied de corneille".

atélectasie par enroulement ou atélectasie ronde :

• Homme de 74 ans, retraité de la SNCF, ouvrier à l'entretien des machines, niveau estimé n° 2, non tabagique, sans symptômes et avec un examen clinique normal . A la radio pulmonaire            , on note une image thoracique normale. La TDM millimétrée, en décubitus          montre une atélectasie par enroulement au contact d'un épaississement pleural diffus avec encorbellement et aspect en queue de comète; il existe une rétraction médiastinale modérée.

asbestose minime :

• Cas n° 1 : homme de 76 ans, vu en consultation de suivi post-professionnel, retraité d'EDF, successivement 6 ans électricien, puis 14 ans chef de bloc, enfin 9 ans chef de quart, niveau n° 2 estimé , qui présente une toux sèche depuis 2 ans, une légère dyspnée d'effort  et, à l'examen, des râles crépitants aux 2 bases; les EFR sont normales. A la radio  pulmonaire              , on note une image thoracique normale. La TDM millimétrée, en procubitus        montre des lignes septales et non septales bilatérales associées à une image en verre dépoli débutant en postérieur droit.

• Cas n° 2 : homme de 76 ans, échafaudeur sur un chantier naval toute sa vie professionnelle, niveau 2 indirect, 50 % de son temps, tabagique à 30 PA avec  symptômes nuls, examen clinique normal, EFR normale. A la radio  pulmonaire          , on note un parenchyme pulmonaire normal ( 0 \ 1    s \ t     classification BIT ) et une ligne bordante pleurale bilatérale. La TDM         montre des lignes septales et non septales sous-pleurales du cul-de-sac costo-vertébral droit, en procubitus.

asbestose modérée

• Homme de 61 ans, couvreur sur hauts fourneaux pendant 15 ans, activité associant couverture, isolation, calorifugeage et décalorifugeage, pose, dépose et découpe de fibro-ciment, présentant un hippocratisme digital, pas de dyspnée, avec à l'auscultation, des crépitants aux 2 bases. A la consultation de suivi post-professionnel,  la TDM          réalisée en procubitus, montre, nettement,  des images en "rayons de miel" aux 2 bases .        

 asbestose avérée

• Femme de 73 ans, ouvrière pendant 32 ans dans une usine de transformation d'amiante ( fabrication de textiles, niveau direct estimé 4, et de garnitures de freins, niveau direct estimé 3 ) . Elle présentait une dyspnée d'effort à 2 étages récente, pas de cyanose ou d'hippocratisme digital associés à une BPCO connue. A l'examen, des râles crépitants étaient présents à la base droite ainsi que des ronchus dans les 2 champs pulmonaires. Il n'y avait pas de signes de retentissement cardiaque droit. Les gaz du sang objectivaient une hypoxémie d'effort et l'EFR, un syndrome restrictif et obstructif. La radio pulmonaire                     montre une diminution de la transparence des bases sans bronchogamme aérien, de discrètes lignes septales aux 2 bases, des images en verre dépoli, de volumineuses plaques pleurales calcifiées dans les gouttières costo-vertebrales, des plaques calcifiées aux 2 apex et au niveau du diaphragme gauche. La classification BIT est    2 / 1   s / t . La TDM           montre la présence de lignes septales et non septales, des opacités en verre dépoli, au niveau du lobe moyen droit, l'apparition de petites images claires sous-pleurales compatibles avec un "rayon de miel" débutant. On note une plaque pleurale en regard ainsi qu'une plaque diaphragmatique. Cette asbestose évoluait 10 ans après l'arrêt de l'exposition ; l'IPP, en 1 an, a été réévaluée de 5 %. On peut aussi retrouver des images plus nettes en "rayons de miel" comme sur cette TDM     où elles prédominent au lobe inférieur gauche d'un docker havrais exposé 15 ans à un niveau estimé direct 3.

mésothéliome malin de la plèvre

• Il s'agit d'un homme de 84 ans, tabagique à 80 PA,  présentant une apparente  pneumopathie infectieuse hivernale ayant résistée à un traitement antibiotique classique. La persistance des symptômes, l'altération de l'état général et l'importance des douleurs thoraciques gauches ont amené son généraliste à demander une radio thoracique            , qui montre un épanchement pleural important avec un refoulement du médiastin. L'analyse cytologique a retrouvé des cellules anormales, en faveur d'un mésothéliome. La TDM coupe jointive réalisée en procubitus         , confirme l'envahissement de la plèvre gauche. Ses antécédents professionnels, 15 ans dans l'industrie de transformation de l'amiante à ses débuts professionnels avec un niveau 4 , la latence importante, après l'exposition, de survenue de la maladie ont permis le classement dans le tableau 30 des maladies professionnelles du régime général.

diagnostics différentiels : 

• images gravito-dépendantes : on observe , sur le cliché TDM millimétrée en décubitus      , des opacités de faible tonalité dans les 2 gouttières costo-vertébrales, qui disparaissent totalement lors du cliché en procubitus, sans démasquer d'opacités linéaires anormales          . Il s'agissait, pourtant, d'un homme de 61 ans ayant des antécédents professionnels d'exposition à l'amiante, utilisation fréquente d'amiante-plâtre dans le BTP pendant 10 ans.

• graisse extra-pleurale : 20 % des faux positifs de la radio thoracique de face           ,où elle prend l'apparence d'images de pathologies pleurales bénignes non calcifiées, c'est la TDM en coupe jointive et en décubitus qui en affirme le diagnostic comme sur cette coupe, où on la retrouve surtout en latéral et postérieur droit     .

Service de Médecine du Travail et des Maladies Professionnelles du CHU de ROUEN. Chef de service Dr. C. PARIS.Création Didier BISMUTH, Interne. Médecine.Travail@chu-rouen.fr

date maj. : 27/10/99

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