Transfusion et témoin de Jéhovah

Gérard Janvier1, Sophie Gromb2

1 Service d'Anesthésie-Réanimation Chirurgicale II, CHU de Bordeaux, Groupe Hospitalier Sud, 33604 Pessac cedex

2 Docteur en Droit, Médecin légiste expert près de la Cour d'Appel de Bordeaux, responsable de l'enseignement du droit médical à l'Université de Bordeaux II

 

Il est important de souligner que les auteurs de cet article ne sont pas des témoins de Jéhovah et que c'est en toute indépendance d'esprit qu'ils ont élaboré cette réflexion.

Les témoins de Jéhovah considèrent le refus sélectif de la transfusion sanguine comme une profession de foi. L'anesthésie-réanimation de ces patients ne se différencie de celle des autres que par cette seule variante. L’organisation mondiale des témoins de Jéhovah comprend 4 à 5 millions d'adhérents dans plus de 200 pays, dont 200 000 en France. Leurs croyances et pratiques sont tellement particulières qu'ils sont, dans de nombreux pays, en infraction avec des réglementations souvent incompatibles avec leurs convictions. Les médecins anesthésistes et les urgentistes doivent se préoccuper de la conduite à tenir liée au refus transfusionnel.

Nous aborderons ici ce problèmes sous deux aspects différents : dans un premier temps, nous évoquerons les résultats des conférences de consensus et la conduite à tenir au plan scientifique ; les aspects légaux seront ensuite abordés, avec une proposition de protocole.

Confronté à ce problème, chaque praticien doit être en mesure d'apporter une réponse cohérente, tant en fonction des données acquises de la science que de celles du droit, mais aussi en fonction de son éthique personnelle.

Les données médicales

Dans une intéressante publication, Viele et coll. [1] ont mené une étude portant sur 4 722 témoins de Jéhovah, parmi lesquels ont été sélectionnés 134 personnes, non transfusées, dont l'hémoglobinémie était inférieure à 8 g.dL-1. Dans ce groupe de patients, 50 décès ont été recensés (soit 37 %, dont 9 sans relation directe avec l'anémie) ; 41 patients sont décédés avec une hémoglobinémie inférieure à 5 g.dL-1. Certes, 86 patients ont survécu, dont 27 avaient également une hémoglobinémie inférieure à 5 g.dL-1, mais il n'en reste pas moins que, dans le groupe des patients décédés, c'est l'anémie extrême qui explique un taux de survie très inférieur aux patients ayant été transfusés. Une analyse plus fine montre que d’autres facteurs interviennent, comme l’âge et la pathologie en cause : les décès sont plus nombreux en carcinologie, en chirurgie vasculaire et en traumatologie d'urgence, comparativement à la chirurgie générale, gynécologique ou urologique.

Ces données sont très intéressantes car elles permettent de cerner, de façon circonstancielle et objective, les risques potentiels encourus au décours d'une anémie aiguë.

Ainsi, il ne faut pas se laisser convaincre par les documents bibliographiques largement diffusés par les témoins de Jéhovah, prétendant que toute anémie sévère est contrôlable par des techniques autres que la transfusion homologue. Il faut connaître et employer les techniques d'économie de sang qui minimisent à l'extrême les apports transfusionnels, mais être conscient qu'elles ne permettent pas de résoudre tous les problèmes posés par les anémies et les hypovolémies sévères, possiblement létales [2-3]. D’un côté comme de l’autre, il faut cesser de se mentir et admettre l'évidence. Les témoins de Jéhovah refusent le sang total, les plaquettes, les leucocytes, les globules rouges, le plasma, et de manière générale, tout sang homologue voire même autologue, dès lors qu'il a été stocké ou que le circuit de récupération est discontinu. En revanche, leur position est plus ambiguë vis-à-vis des greffes, puisque certaines sont acceptées, comme pour le foie et le coeur, et d'autres refusées, comme la moelle. Enfin, les opinions peuvent varier en fonction des convictions de chaque personne.

Récemment, la Société Française d'Anesthésie-Réanimation et l'Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale ont publié des recommandations émanant de consensus sur les indications de transfusion de globules rouges, et qui font l'objet d'une évaluation permanente [4]. Sans aucune exhaustivité, on citera principalement les techniques de réduction de pertes sanguines, de stimulation de l'hématopoïèse, d'optimisation du débit cardiaque et de la saturation en oxygène, et de diminution du métabolisme [5]. L'acte transfusionnel n'est donc pas aléatoire ni intuitif, il correspond à une logique scientifiquement validée.

Les données légales

L'intégrité physique de la personne humaine est protégée par une série d'incriminations et de sanctions, et seule la justification d’un acte médical permet d'attenter à celle-ci. Il existe, dans l'acte médical courant, deux critères qui prévalent à toute atteinte même transitoire de l’intégrité corporelle: la poursuite d'un but thérapeutique et le respect du consentement de la personne au geste pratiqué. Toute atteinte physique non consentie est assimilée à des " coups et blessures volontaires ". L'ouverture récente de plusieurs informations au Tribunal de Grande Instance de Paris doit le rappeler.

Que faut-il en retenir ? Les médecins sont investis d'une mission salvatrice vis-à-vis des malades. Pendant des années, ils ont été seuls juges de leur exercice et de leurs décisions thérapeutiques. Partant de ce principe, les témoins de Jéhovah devant être transfusés l’étaient souvent à leur insu [6]. Cette attitude a même été approuvée par l'Ordre des médecins. De 1983 à 1985, plusieurs témoins de Jéhovah ont été transfusés à leur insu et ont été contaminés par le VIH. Ces personnes ont porté plainte pour " coups et blessures volontaires ". L’affaire dite " du sang contaminé ", qui a mis en exergue les risques inhérents à la transfusion et la nécessité d’en informer les patients, a donc fait évoluer la position des soignants sur ce dernier point. En d’autres termes, une information claire et précise sur la transfusion et sur le risque transfusionnel est devenue nécessaire en général et peut-être plus encore pour les témoins de Jéhovah. Non seulement les médecins ont pour mission de sauver les patients (ce qui suffit à justifier leur attitude), mais ils peuvent être également poursuivis pour non-assistance à personne en danger [7]. Du côté du droit positif, il existe deux types de réponses :

On peut cependant déplorer l'ambiguïté dont a fait récemment preuve cette même juridiction au plan disciplinaire, alors qu'elle a toujours rendu des décisions allant dans le même sens: " un traitement palliatif pratiqué sur un patient qui se refuse à l'intervention nécessitée par son état n'est pas contraire à la déontologie médicale " [10]. Or, on ne peut passer sous silence le récent arrêt du 29 juillet 1994 qui revient sur ce respect du refus du malade en sanctionnant le médecin qui avait accepté de soigner un cancer avec des remèdes illusoires [11]. Doit-on y voir une volonté de rappeler que, face au refus de soins du malade, le médecin ne doit pas pour autant se désintéresser de son cas et recourir à des traitements insignifiants et insuffisants ?

On sait aussi que s'incliner trop facilement devant le refus du patient est considéré comme une négligence coupable (Cour d'Appel de Toulouse, 15 février 1971). Ainsi, si du côté du droit la position juridique est "carrée", la situation du médecin n'en est pas moins difficile. Tentons, dans ces conditions, de jeter les bases d'une réflexion plus globale. La démocratie française est caractérisée par un état de droit et de liberté individuelle, sous réserve de ne pas enfreindre les règles de l'ordre public. Au point de vue juridique, l'être humain est représenté par l'autonomie de sa volonté, dans la mesure où il est capable en droit et en fait (on se place donc dans le cas d'un majeur capable). Le respect de la volonté du patient, exprimée par son consentement, ne doit pas être considéré comme une simple condition d'existence d'un contrat médical. Oublions le cadre contractuel qui est d'ailleurs loin de représenter la majeure partie des actes médicaux. L’obtention du consentement aux soins est un devoir moral, une condition sine qua non de respect de l'individu dans son intimité et son individualité (Code de Déontologie, droits des patients, lois bioéthiques). Le droit français a voulu formaliser l'information et le consentement dans les situations à risques éthique et juridique.

La jurisprudence a dégagé la notion d'une information simple, intelligible et loyale [12], excluant l'annonce des risques exceptionnels pour un acte thérapeutique courant. Mais, à chaque fois que l'acte est original ou non indispensable, il faudra insister sur ces risques, de façon à ce que la personne puisse le cas échéant refuser cet acte, en connaissance de cause. Il faut accorder la même valeur au refus et au consentement. La société est menaçante pour l'individu et l'État se doit de le protéger, mais l'intérêt collectif est parfois contradictoire avec l'intérêt individuel. C'est pourquoi les tribunaux français et les instances supranationales, comme la Cour Européenne des Droits de l'Homme, sont particulièrement vigilants au respect de la personne et de ses libertés, et condamnent régulièrement toute transgression. L'homme libre a la possibilité de décider de son acte et, de la même façon, de mener sa vie, allant même jusqu'à y mettre fin si telle est sa volonté. Le suicide n'est pas condamné par le droit actuel. Il est cependant évident que d’un point de vue médical et moral, l'on doit s'efforcer au maximum de protéger les gens contre leurs propres pulsions autodestructrices. Cependant, si en toute connaissance de cause les patients veulent se laisser mourir plutôt que bafouer leur religion, il faut respecter leur volonté. On ne peut, culturellement, juridiquement et déontologiquement bafouer la volonté des patients, et peut-être plus encore quand la volonté est fondée sur des convictions intimes et religieuses. Cependant le 9 juin 1998, la Cour d’Appel Administrative de Paris a pris une décision nette et a reconnu une limite au respect de la volonté de l’individu du fait que le médecin a l’obligation de protéger la santé et surtout la vie des patients. Dès lors, il n’est en rien fautif s’il pratique des actes indispensables en l’absence d’alternatives thérapeutiques. Cette Cour a approuvé le praticien qui soigne malgré le refus exprès du patient, à condition que celui-ci soit en situation d’urgence vitale. Ce qui sous-entend que le dossier médical doit fournir la preuve de la situation vitale compromettant la vie du patient [13].

L'ensemble de ces considérations permettent de suggérer les attitudes suivantes.

Cas d'un malade majeur et capable, en droit et en fait, de comprendre la situation et de prendre une décision réfléchie

Il faut fournir une information détaillée sur les risques encourus par un refus de transfusion, insister sur le fait que, dans certains cas d'urgence vitale, les produits de substitution sont insuffisants et que ce refus peut être responsable du décès. Il est conseillé de donner cette information devant témoins.

Il faut établir un formulaire écrit qui résume l'information (voir document annexé) et qu’on ne peut que conseiller de soumettre au comité d'éthique de l'établissement ou à un autre comité d'éthique. Certes, ces comités n'ont aucune existence ni efficience juridiques. Néanmoins, en cas de procès, les experts désignés recherchent des preuves de la réalité des faits. Ces preuves peuvent être de toute nature et il est indéniable que tout écrit est extrêmement utile. Dans la mesure où un tel consentement écrit a été soumis à une réflexion de groupe, pluraliste et pluridisciplinaire, le praticien peut prouver qu'il a tout mis en œuvre pour convaincre le patient de se laisser transfuser, tout en respectant l'individu, même si cela ne change rien au strict point de vue juridique. C'est pour cette même raison qu'il est possible de suggérer et de soumettre au comité un formulaire type de principe.

Chaque formulaire devra être ensuite rédigé intuitus personae pour chaque malade, de façon personnalisée, afin qu'il ne puisse être taxé de décharge de routine.

Cas des incapables juridiques et des mineurs

Quand ils n'ont pas de représentants légaux, le médecin doit agir pour les soigner.Si les parents ou les représentants s'opposent à la transfusion, le plus simple est de téléphoner au Procureur de la République (il y a au moins un substitut de permanence 24 heures sur 24) ou, le cas échéant, au juge des enfants, et de lui demander de trancher.

Conclusion

La concertation et les relations de confiance entre le médecin et son patient favorisent l'humanisation des rapports médecin-malade dont la carence est souvent à l'origine des problèmes de responsabilité médicale. Les médecins, qui se plaignent habituellement d'avoir trop de responsabilités, doivent savoir respecter les desiderata de leurs patients et les faire participer à leur devenir sans leur imposer une thérapeutique. Le médecin doit cependant appliquer les règles et les recommandations professionnelles pour lesquelles il a reçu une formation longue et approfondie, et essayer de convaincre son patient des risques que celui-ci encourt par son refus. Ces informations doivent être colligées par écrit, seul moyen d’offrir aux autorités juridiques la possibilité d'émettre un avis. Il faut également insister sur la qualité du contenu du dossier médical qui servira de référence à toute élaboration d'un dossier d'expertise demandé au cours d'une procédure juridique.

Formulaire type de refus de transfusion

• Vous allez subir une intervention chirurgicale importante le.................................................

• Nous avons bien noté que vous vous opposez à la transfusion de sang total et dérivés.

• Vous acceptez la transfusion de (à définir avec le patient puisqu'il n'y a pas de réel consensus sur certains produits et certaines techniques de transfusion autologue)

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

• Nous nous engageons à mettre en œuvre tous les procédés et les techniques compatibles avec votre état pour éviter de transfuser les produits que vous refusez.

• Nous vous informons formellement cependant qu'UN ACCIDENT EST TOUJOURS POSSIBLE: ni les médecins, ni les techniques sont infaillibles; on ne peut tout prévoir à l'avance, la nature de chaque être humain étant différente.

• En cas d'urgence, SEULE LA TRANSFUSION DES PRODUITS SANGUINS QUE VOUS REFUSEZ PEUT VOUS SAUVER.

• REFUSER CES PRODUITS MET VOTRE VIE EN DANGER: VOUS COUREZ UN RISQUE DE MORT.

• Vous avez bien compris les risques auxquels vous êtes exposés. Vous êtes conscient que les thérapeutiques substitutives ne fournissent pas la solution à tout problème.

• VOUS REFUSEZ TOUTE TRANSFUSION DE PRODUIT SANGUIN EN CONNAISSANCE DE CAUSE ET VOUS VOUS Y OPPOSEZ FERMEMENT.

Ce formulaire a été visé dans son principe et approuvé par le comité d'éthique de l'établissement ou par le conseil d'un département de service.

Il vous a été explicité par oral et laissé à votre réflexion pendant 24 heures.

• VOUS MAINTENEZ VOTRE OPPOSITION

Date - Signature

(Signature de un ou deux témoins)

Références

1. Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood ? The experience with Jehovah's witnesses. Transfusion 1994;34:396-401.

2. Boshkov LK, Tredget EE, Janowska-Wieczorek A. Recombinant human erythropoietin for a Jehovah's witeness with anemia of thermal jury. Am J Hematol 1991;37:53-4.

3. Davis P, Herbert M, Davies DP, Jones ERV. Erythropoietin for anemia in a preterm Jehova's witeness baby. Early Hum Dev 1992;28:279-83.

4. Conférence de consensus. Utilisation des globules rouges pour la compensation des pertes sanguines en chirurgie de l'adulte. Ed Bialec, Paris 17 décembre 1993.

5. Roseau G. Quelle alternative à la transfusion en cas d'anémie sévère ? Presse Med 1993;22:657.

6. Vincent JL. Transfusions in the exsanguinating Jehova's witeness patient - The attitude of intensive-care doctors. Eur J Anestesiol 1991;8:297-300.

7. Soutoul JH. Le médecin face à l'assistance à personne en danger. Paris, Maloine 1991.

8. Cass. Crim., 3 janvier 1973, D. 1994. 591, note Levasseur. R.S.C. 1973. 693, note Levasseur.

9. Cons. d'État, 27 janvier 1982. I.R. 275, note Penneau.

10. Cons. d'État, 6 mars 1981, Rev Dr Sanit et Soc, 1981, 400 note Dubouis et 413, concl. Labetoulle.

11. Cons. d'État, 29 juillet 1994, Rev Dr Sanit et Soc, 1995, 57 note Dubouis.

12. Arrêt Mercier, Cass. Civ., 20 mai 1936, D.P. 1936, 1, 88, concl. Matter, rapport Josserand.

13. CAA Paris, plen - 9 juin 1998 - Etendue de l’obligation d’information du patient.


[Haut de page] [Retour au programme]